SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
No HP :
Menyatakan bahwa kami dari pihak pasien
Nama :
Umur :
Menyutujui pasien untuk di rujuk ke RSU MITRA SEJATI, kami bersedia untuk menunggu d
iruangan IGD sampai tersedia Ruang Rawat Inap di RS MITRA SEJATI Medan.
Demikian surat pernyataan ini dibuatdengan sebenarnya dan tanpa unsur paksaan agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Sidikalang, 2022

Saksi yang membuat pernyataan

( …………………. ) (………………………..)