SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Hubungan Dengan Pasien :

Nama Pasien :
Tgl Lahir :
No Rm :

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan penjelasan dari pihak Rumah Sakit terkait
ketersedian ruang rawat inap yang sedang penuh, kami pihak keluarga bersedia/ setuju apabila
pasien dirawat sementara di ruang IGD sampai tesedianya ruang rawat inap dan batas waktu
yang tidak bisa ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Bumiayu, ……………2023
Pihak Rumah Sakit Yang membuat pernyataan

(………………….) (…………………………..)