FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

NIK :

Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :

“Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah
Sakit/BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

Brang Ene, ..........................2018

Yang Membuat Pernyataan

(............................................. )

Peserta
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BRANG ENE

BUKTI PELAYANAN RITP/PERSALINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan Keluarga :

Menerangkan bahwa :

Nama Penderita :

Umur :

Nomor Kartu :

Nomor Telp/HP :

Alamat :

Diagnosis :

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Telah mendapatkan pelayanan kesehatan dari tanggal ..................................... sampai

tanggal ..........................................

Brang Ene, ...................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

Nama