FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

“ IVA (INSPEKSI VISUAL ASETAT)”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sendiri
memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan IVA (Inspeksi
Visual Asetat). Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya bersedia
data kesehatan saya untuk dipergunakan oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka
analisa kesehatan BPJS Kesehatan.

Nama : ................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................

Status Pernikahan : ................................................................................

No.Peserta BPJS Kes : ................................................................................

No. KTP/ NIK : ................................................................................

Alamat Rumah : ................................................................................

No. HP : ................................................................................

Email : ................................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : ................................................................................

Alamat rumah : ................................................................................

No.HP : ................................................................................

Hubungan : ................................................................................

Saya menyatakan bahwa dalam 1 (satu) tahun ini belum pernah menggunakan pemeriksaan
IVA (Inspeksi Visual Asetat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan

Jombang, ..........................
Yang membuat Pernyataan

(.......................................)
Peserta BPJS Kesehatan