FORMULIR INFORM CONSENT

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

IVA

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sendiri untuk
menerima pelayanan pemeriksaan IVA sehubungan dengan permohonan saya tersebut,
dengan ini saya bersedia data kesehatan saya untuk dipergunakan.
Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :...............................................................................................................
Status Pernikahan : ...............................................................................................................
No. KTP/NIK : ...............................................................................................................
Umur :.....................................th, ............................. bln, .........................hari
Alamat Rumah : ...............................................................................................................

Sidoarjo, ................................

(..................................................)