FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO

TGL TERIMA TGL TERIMA

TANGGAL MASUK :............................. YANKES :...................... KEU :.........................

NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

: BLUD PKM
JENIS PENAGIHAN : Kolektif / Dokter keluarga *) NAMA PPK JARAKKULON

JENIS PELAYANAN : ANC, SUNTIK, IMPLANT KODE PPK : ……………………….

NAMA PENGAJU : SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. BLN/ THN PELAYANAN : MARET 2022
Jln Raya Jarakkulon Ds. Jarakkulon,
ALAMAT : Kec. Jogoroto

TELPON : 085808453240

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

1 ANC 10 500.000

2 PNC 5 125.000
PEMASANGAN/
3 PENCABUTAN 1 100.000
IMPLANT
4 SUNTIK KB 14
210.000
5 PERSALINAN 4
2.900.000
6 AMBULANCE 2
365.000
PELAYANAN PRA
7 2
RUJUKAN 125.000
JUMLAH 37 4.325.000 JUMLAH

Mojokerto, …………………………………….. Mojokerto, ……………………………………..

(Tanggal disetujui)

(SRI INDAH WAHYUNINGSIH , SST. ) (.....................................)

*) isi dan coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO

TGL TERIMA TGL TERIMA

TANGGAL MASUK :............................. YANKES :...................... KEU :.........................

NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

: BLUD PKM
JENIS PENAGIHAN : Kolektif / Dokter keluarga *) NAMA PPK JARAKKULON

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM KODE PPK : ……………………….

: DESEMBER
NAMA PENGAJU : SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. BLN/ THN PELAYANAN 2021
Jln Raya Jarakkulon Ds. Jarakkulon,
ALAMAT : Kec. Jogoroto

TELPON : 085808453240

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

1 GDP 41 410.000

JUMLAH 41 410.000 JUMLAH

Mojokerto, …………………………………….. Mojokerto, ……………………………………..

(Tanggal disetujui)

(SRI INDAH WAHYUNINGSIH , SST. ) (.....................................)

*) isi dan coret yang tidak perlu