FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG UTAMA SURAKARTA

TANGGAL MASUK : TGL.TERIMA YANKES : TGL.TERIMA:

NO.REG.MASUK : NO.REG.KLAIM YANKES : NO.REG.KLA:

JENIS PENAGIHAN : Non Kapitasi

JENIS PELAYANAN :
BULAN/THN PELAYANAN : Januari 2023
NAMA PENGAJU/FASKES : dr. Mintarsih, MM
KODE FASKES : 0153U028
ALAMAT : Jl. Raya Solo Sragen No. 100, Kebakkramat, Karanganyar

TELEPON : 0816 672 309

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)
NO URAIAN BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA KODE AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
1 RITP
2 RJTL
3 RITL
4 HEMOFILIO
5 CAPD
6 ALKES
7 OBAT KRONIS
8 AMBULANCE
9 PERSALINAN Pervaginam Normal
10 ANC / PNC 3 Rp190,000
11 Persalinan dgn Emergency Dasar
12 Pasca Persalinan
13
Pra Rujukan pada Komplikasi
Kebidanan Neonatal
14 KB IUD / IMPLANT / SUNTIK 7 Rp105,000
15 MOP / VASEKTOMI
16 Penanganan Komplikasi KB
17 DARAH
18 IVA / PAPSMEAR / TERAPI KRIO
19 LABORAT
20 .................
JUMLAH 10 Rp295,000

2/8/2023 surakarta, ......................................

(tanggal diajukan) Kepala BPJS
Kesehatan

(............................................) (....................................)