PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIWARAS
Jalan Raya Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553
Email :pkmjatiwaras@gmail.com
JATIWARAS 46185

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TASIKMALAYA
TANGGAL : TGL TERIMA :
NO. REG MASUK : NO. REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN : PROLANIS

NAMA FASKES : UPTD PUSKESMAS JATIWARAS BLN/THN PELAYANAN : APRIL

KODE FASKES : 10224701
ALAMAT : JL. RAYA CIKATOMAS DESA JATIWARAS, JATIWARAS
TELEPON : 085320683553

DIAJUKAN DISETUJUI
JUMLAH JUMLAH
URAIAN BIAYA TINDAKAN KODE AKUN TINDAKAN
NO KASUS BIAYA (RP) KASUS BIAYA (RP)
HR/R/LB HR/R/LB
1 Edukasi Rp. 500.000
2 Senam Rp. 200.000

JUMLAH JUMLAH

Tasikmalaya, 05 Juli 2022 Tasikmalaya,

Kepala Puskesmas Jatiwaras Verifikator

(……….………………………………………….) (…………………………………..………….) (…………………………………..………….)