PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
JL. WIJAYA III KOMP. TAMAN DUTA MAS WIJAYA KUSUMA JAKARTA BARAT
TELP : (021) 5648379, FAX : (021) 5633342 . em@il : petpkc_lo@yahoo.com
Kode Pos : 11460

Nomor : 176 / SPK-GP / IX / 2018 Jakarta, 25 September 2018

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Perintah Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SRI NUR AINY
NIP : 196203282007122001
Jabatan : Dokter Umum BLUD Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan
Alamat : Jl. Wijaya III Blok F . Komplek Perumahan Taman Duta Mas. Wijaya Kusuma.
Jakarta Barat.
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan Surat Pesanan Belanja Barang dan Jasa (Kebutuhan Ruang ASI) Nomor : 688 /PPL-
GP/IX/2018 tanggal 20 September 2018 dan Surat Penawaran Harga Nomor : XXXXXXX (mohon diisi)
tanggal 21 September 2018., bersama ini memerintahkan :
Nama : Aresdi Mahdi Asyathry
Jabatan : Direktur PT AL ARES INDONESIA
Alamat : Duta Mas Fatmawati Blok A2/5-7 Lantai 3 R 306A , JL RS
Fatmawati No 39
Rt/RW 003/005, Kel Cipete Utara, Kec. Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa ;

Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang/ Jasa : terlampir
2. Nilai Pekerjaan Rp. 8.636.100,- (Delapan Juta Enam Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Seratus Rupiah)
3. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan 15 (Lima Belas ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 9 Oktober 2018.
4. Alamat Pengiriman Barang/Jasa :
BLUD Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan
Jl. Wijaya III Blok F Komplek Perumahan Taman Duta Mas. Wijaya Kusuma.
Jakarta Barat.
5. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam daftar kuantitas dan
harga.
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang/Jasa
akan dikenakan Denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satuperseribu) dari Nilai
atau bagian tertentu dari Nilai Negosiasi sebelum PPN sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan.
Menerima dan menyetujui;
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT AL ARES INDONESIA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN
GROGOL PETAMBURAN

Aresdi Mahdi Asyathry dr. SRI NUR AINY

Direktur NIP.196203282007122001

MENGETAHUI
KEPALA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN
GROGOL PETAMBURAN
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
JL. WIJAYA III KOMP. TAMAN DUTA MAS WIJAYA KUSUMA JAKARTA BARAT
TELP : (021) 5648379, FAX : (021) 5633342 . em@il : petpkc_lo@yahoo.com
Kode Pos : 11460

dr. MURNIASI HUTAPEA

NIP. 197605072006042006
LAMPIRAN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )
NOMOR : 176 / SPK-GP / IX / 2018
TANGGAL : 25 September 2018

No Jenis Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga (Rp) Total Harga (Rp)

Dispenser Kompresor
1 Kulkas
Sanken HWD 933SH 4 Unit 1.962.750 7.851.000
TOTAL 7.851.000
PPN 10% 785.100
JUMLAH TOTAL 8.636.100
Terbilang: Delapan Juta Enam Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Seratus Rupiah

Menerima dan menyetujui;

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PT AL ARES INDONESIA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN
GROGOL PETAMBURAN

Aresdi Mahdi Asyathry dr. SRI NUR AINY

Direktur NIP.196203282007122001

MENGETAHUI
KEPALA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN
GROGOL PETAMBURAN

dr. MURNIASI HUTAPEA

NIP. 197605072006042006