PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS KOPERASI DAN USAHA KECIL MENENGAH

Jalan Jend. Gatot Subroto Km. 5,5 No. 218 Telp. 8452717 – 8452747 – 8440538 Fax. 8452747
MEDAN
Kode Pos 20123

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027/ /SEKRT/2023

Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ( 04 - 11 - 2023),
kami yang bertanda-tangan dibawah ini, yaitu:

1. PH. ELISABET HUTASOIT, ST : Koordinator Tim Distribusi Bantuan KUMKM sesuai Nomor
SK : 900/7834/SK/SEKRT/2022 Dalam Rangka Mendukung
UMKM Naik Kelas pada Dinas Koperasi dan UKM Provinsi
Sumatera Utara selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Muhammad Sya`Ban Siregar, S.H : Pimpinan Pondok Pesantren Mahabbaturrousl SAW Manbaul Ulum
Wal Hikam Pematang Siantar Sumatera Utara selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Sarana Usaha dalam rangka
Mendukung UMKM Naik Kelas di Sumatera Utara Tahun Anggaran 2023 berupa Freezer kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA telah menerima Bantuan yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut dalam keadaan
baik, cukup dan lengkap yaitu:

No Uraian Barang Satuan Volume

Spesifikasi Freezer Berupa :
Pengadaan Freezer merek GEA tipe AB-108-R dimensi 54.6cm x
1 1 Unit
47.9cm x85.4 cm, volume isi 100L, Suhu: 15-20 celsius, Garansi
Spareparts: 1 tahun, Garansi kompresor: 3 tahun,

dan selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjawab sepenuhnya atas perawatan dan pemeliharaan
peralatan/barang dimaksud dengan baik dan benar serta mempergunakannya sesuai dengan fungsi dan
peruntukannya untuk mendukung penguatan usaha PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUAG/PENGGUNA PIHAK PERTAMA

PIMPINAN PONDOK PESANTREN KOORDINATOR TIM DISTRIBUSI
MAHABBATURROSUL SAW MANBAUL DINAS KOPERASI DAN UKM PROVINSI SUMATERA UTARA
ULUM WAL HIKAM

Muhammad Sya`Ban Siregar, S.H M. PH. ELISABET HUTASOIT, ST

NAINGGOLAN, A.Md NIP. 19780919 200501 2 001
NIP. 1977110520122003
 PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Nopember tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga ( 04 - 11 - 2023 ), yang bertanda-tangan dibawah ini yaitu:

Nama (sesuai KTP) : MUHAMMAD SYA`BAN SIREGAR

Nomor KTP/NIK : 1271181511820004

Alamat (sesuai KTP) : JALAN PESANTREN DARUSSALAM, KEL.PONDOK

SAYUR, KEC. SIANTAR MARTOBA PEMATANG

SIANTAR

No. Telp/Hp : 081377151687

Alamat sekarang (apabila : SIDOMULYO, KEL. SIMARIMBUN, KEC. SIANTAR

berbeda dengan alamat di
KTP) MARIMBUN PEMATANG SIANTAR

Bidang Usaha : PEDAGANG

Alamat Usaha : SIDOMULYO, KEL. SIMARIMBUN, KEC. SIANTAR

MARIMBUN PEMATANG SIANTAR

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan:
1. Bertanggungjawab mutlak atas penerimaan peralatan/barang Bantuan Sarana Usaha dalam rangka
Mendukung UMKM Naik Kelas di Sumatera Utara Tahun Anggaran 2023 berupa Freezer;
2. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun atas penerimaan
peralatan/barang tersebut;
3. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan merugikan negara/daerah,
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh, tanpa paksaan dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Pematang Siantar, 04 November 2023

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

(Muhammad Sya`ban Siregar)