PEMERINTAH KOTA PEMATANG SIANTAR

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PEMATANGSIANTAR

PPS. MAHABBATURROSUL SAW MANBAUL ULUM WAL HIKAM
SIDOMULYO, Telepon 081269363382

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SYA`BAN SIREGAR, S.H

NIP :
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan
Alamat Satuan Pendidikan : SIDOMULYO

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas peserta didik yang menjadi
peserta uji kesetaraan sejumlah 10 orang sesuai dengan rincian terlampir dalam DNT (Daftar
Nominasi Tetap) Uji Kesetaraan.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar dan tidak sesuai, maka saya
bertanggungjawab menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Saya siap bertanggung jawab untuk melaksanakan Uji Kesetaraan sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan, dan tidak meminta susulan apabila ada peserta Uji Kesetaraan tidak menghadiri
ujian sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pematang Siantar, 21 April 2024

Kepala Satuan Pendidikan

MUHAMMAD SYA`BAN SIREGAR, S.H

NIP.

UJI KESETARAAN TAHUN 2024