PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS PENDIDIKAN
TK ADAS MANIS
KECAMATAN CERBON

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASRIYAH
Nomor KTP : 6304094507740002
Tempat, Tanggal Lahir : BABIRIK, 05-07-1974
Jabatan : GURU KELAS
Unit Kerja : TK ADAS MANIS
No. Telp : 082154234290

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data dan informasi yang disampaikan/dikirim dalam seluruh dokumen pendataan Non
ASN adalah benar dan sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya sampaikan
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun, dan digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Cerbon, 07 September 2022

Koorwil Bidang Pendidikan
Kecamatan Cerbon

RUSNADI, S.Sos MASRIYAH

NIP 19650212 198601 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS PENDIDIKAN
TK ADAS MANIS
KECAMATAN CERBON

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

( SPTJM )
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASRIYAH
NIP :-
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : TK ADAS MANIS

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas Data Tenaga Non ASN yang disampaikan
berjumlah 2 orang telah sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang tercantum pada surat Plt.
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 perihal Pendataan Tenaga Non ASN di
lingkungan Instansi Pemerintah dan surat Bupati Barito Kuala Nomor 800/416/VIII/BKPP/2022
tanggal 30 Agustus 2022 perihal Pendataan Tenaga Non ASN.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun

Cerbon, 07 September 2022

Kepala Sekolah

MASRIYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS PENDIDIKAN
TK ADAS MANIS
KECAMATAN CERBON

LAMPIRAN SURAT
PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

No NAMA JABATAN NO. KTP NO. KK NO. SK

1 HERLIANA GURU KELAS
2 LILY APRIANI GURU KELAS
3 MARIYAH GURU KELAS

Cerbon, 07 September 2022

Kepala Sekolah

MASRIYAH