PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KIOKO
Jl. M.Kanawiah No. ......, Kel.Bonegunu, Kec.Bonegunu, Kode Pos 93673
Email: puskesmaskioko@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS ASET

No: 445/ / IV/ 2022

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menuliskan bahwa :
Nama : Mirdan, S.Kep
NIP ` : 19890926 201001 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Kioko
Alamat : Kel. Bonegunu, Kec. Bonegunu Kab. Buton Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Adeline, Amd. Keb
NIP : 19900114 201704 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Staf Puskesmas Kioko
Alamat : Kel. Bonegunu, Kec. Bonegunu Kab. Buton Utara,

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas saat ini tidak memiliki serta tidak menguasai
Barang Milik Daerah (BMD) juga Aset lainnya milik Pemerintah Kabupaten Buton Utara.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila surat ini tidak
benar maka kami bersedia mengganti barang serta aset daerah yang di miliki tersebut dan juga
bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Kioko, 28 April 2022

Kepala Puskesmas Kioko Bendahara Barang

HASRIATI, SKM MIRDAN, S.Kep

NIP. 19651209 198603 1 010 NIP. 19890926 201001 1 002