PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN SOKO
DESA MENILO
Jl. Raya Masjid Nomor 09 Kode Pos 62372

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 470/468/414.411.04/2019

1. PEJABAT YANG MEMBERI TUGAS KEPALA DESA MENILO

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH MUSTAJAB
TUGASKAN
3. PEJABAT PEGAWAI YANG DIPERINTAH KEPALA DESA
TUGASKAN

4. TEMPAT YANG DITUJU DARI BALAI DESA MENILO

KE HOTEL MUSTIKA TUBAN

5. DIRENCANAKAN BERANGKAT TANGGAL 04 Desember 2019
KEMBALI TANGGAL 04 Desember 2019
6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN Kendaraan roda dua
Mengikuti Rapat Pembahasan Monitoring
7. MAKSUD PERJALANAN DINAS dan Evaluasi Praktik Keamanan Pangan
di Kabupaten Tuban

8. LAIN-LAIN Segera melaporkan

DITETAPKAN DI : Menilo
PADA TANGGAL : 04 Desember 2019
Kepala Desa Menilo

MUSTAJAB

KANTOR YANG DIKUNJUNGI

BERANGKAT TANGGAL KEMBALI TANGGAL
TANDA TANGAN/CAP

04 Desember 2019
04 Desember 2019

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN SOKO
 DESA MENILO
Jl. Raya Masjid Nomor 09 Kode Pos 62372

SURAT TUGAS
Nomor: 470/469/414.411.04/2019

Kepala Desa Menilo

MENUGASKAN
Kepada:
Nama : MUSTAJAB
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : PEMERINTAH DESA MENILO

Untuk mengikuti Kegiatan Mengikuti Rapat Pembahasan Monitoring dan

Evaluasi Praktik Keamanan Pangan di Kabupaten Tuban, pada:
Tanggal : 04 Desember 2019
Tempat : Ruang Rapat Hotel Mustika Tuban
Waktu : Pukul 08.30 WIB s/d selesai

Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-
baiknya.

DIKELUARKAN DI: Menilo

PADA TANGGAL : 04 Desember 2019
Kepala Desa Menilo

MUSTAJAB

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Hari/Tanggal : …………………………
Tempat : ……………………………………………
Agenda :
1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. ……………………………….
4. ………………………………..
5. …………………………………..
Waktu : …………………………

Uraian :
……………………………………………………………………………………....................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................

Yang melaporkan

.....................................