SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ANDILIYAS JALENG

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : NYAUK, 13 APRIL 1975

PENDIDIKAN : S1 PGSD

AGAMA : KATHOLIK

ALAMAT : DESA KARANG BETUNG RT.004

RW. 001 KEC. NANGA MAHAP

KAB. SEKADAU 79585

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA

SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU
LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL,
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA
MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL, PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARTAI
POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG
DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA
DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA
MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN
SAYA INI TIDAK BENAR.

SEKADAU, 21 APRIL 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ANDILIYAS JALENG )
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ANDILIYAS JALENG

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : NYAUK, 13 APRIL 1975
PENDIDIKAN : S1 PGSD
AGAMA : KATHOLIK
ALAMAT : DESA KARANG BETUNG RT.004 RW. 001
KEC. NANGA MAHAP KAB. SEKADAU
KODE POS 79585
NO.HP/ TELP. : 085654952134
NAMA JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU;
2. SELAMA BERTUGAS SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN DAN/ATAU
MENUNTUT UNTUK PINDAH DAN/ATAU MUTASI DENGAN ALASAN APAPUN
MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DITETAPKAN MENJADI APARATUR
SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU;
3. JIKA MENGAJUKAN DAN/ATAU MENUNTUT USUL PINDAH DAN/ATAU
MUTASI SEBELUM JANGKA WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN, MAKA AKAN
DIPROSES PENDUNDURAN DIRI SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK

DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
APABILA DI KEMUDIAN HARI SAYA TERBUKTI MELANGGAR PERNYATAAN YANG
SAYA BUAT INI, SAYA BERSEDIA DITUNTUT BERDASARKAN KETENTUAN YANG
BERLAKU DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG.

SEKADAU, 21 APRIL 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ANDILIYAS JALENG
MENYETUJUI,
ISTRI

REGINA IMU
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 17 KARANG BETUNG
KECAMATAN NANGA MAHAP
Alamat Jalan Desa Karang Betung Kode Pos 79585

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 422.2 / ……. / SDN-17 / 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAPIANUS SIANG

NIP : 19651001 200701 1 025
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN No. 17 Karang Betung
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANDILIYAS JALENG, S.Pd.
Tempat Dan Tanggal Lahir : Nyauk, 13 April 1975
Pendidikan : S1 PGSD
Unit Kerja : SDN No. 17 Karang Betung

Telah melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas selama 18 tahun 3 bulan, terhitung mulai tanggal
2 Januari 2005 sampai dengan tanggal 18 April 2023 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Karang Betung, 18 April 2023

Kepala Sekolah

SAPIANUS SIANG
NIP. 19651001 200701 1 025