HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
WAINGAPU, 12 APRIL 2023

KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
DI
JAKARTA

DENGAN HORMAT,
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: KEP/477/IV/2023 TANGGAL 4 APRIL 2023 TENTANG PENERIMAAN BINTARA POLRI
GELOMBANG II T.A. 2023, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MUHARDI ARYA LU WOHANGARA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LAIPANDAK/ 02 MEI 2005
AGAMA : KHATOLIK
SUKU : SUMBA
PENDIDIKAN : SEKOLAH MENENGAH ATAS
ALAMAT/KODE POS : PAHENYA, RT 001/RW 001, DESA LAIPANDAK, KEC. WULLA
WAIJELU / 87119
PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI PENDIDIKAN

PEMBENTUKAN BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A 2023. SELANJUTNYA SAYA BERSEDIA UNTUK
MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG
BERLAKU, TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI ANGGOTA
POLRI.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

MATERAI
10.000,-

MUHARDI ARYA LU WOHANGARA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MANGU ABI

Tempat/tgl lahir : LAIHIMB U / 30 DESEMBER 1969
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LAIHIMBU, RT 006/RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

Tempat/tgl lahir : LAIHIMBU/ 02 APRIL 2004
Alamat : LAIHIMBU, RT 006/RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Latena, 11 April 2023

Kepala Desa Latena saya yang bertanda tangan

HINGGU NJURUMANA MANGU ABI

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

Tempat/tgl lahir : LAIHIMBU / 02 APRIL 2004
Suku : SUMBA
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : LAIHIMBU, RT 006/RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Latena, 11 April 2023

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

MANGU ABI ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

Mengetahui
Kepala Desa Latena

HINGGU NJURUMANA
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ALFONSIUS DOMU Agama : KRISTEN

NGUNJU RATU PROTESTAN
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : LAIHIMBU, RT
006/RW 003, DESA
LATENA, KEC.
WULLA WAIJELU
Tempat Lahir : LAIHIMBU
Tanggal Lahir : 02 APRIL 200
Suku : SUMBA
Tinggi Badan : 175 cm KECAKAPAN
Berat badan : 50 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM SUMBA (AKTIF) -
INGGRIS (PASIF)
Mata : COKLAT
Ciri lain :-
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N WALAKARI
SMP : SMP NEGERI 2 WULLA -
WAIJELU
SMA : SMA NEGERI 1 WULLA
WAIJELU
PT/Akd :- Prestasi: JUARA FUTSAL DAN JUARA 2 VOLLY
ANTAR SMA
-
Pengalaman kerja : TIDAK ADA
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : MANGU ABI
Tempat/tanggal lahir : LAIHIMBU, 30 DESEMBER 1969
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LAIHIMBU, RT 006/RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU

2. Nama ibu kandung : RIJA NGGADJI

Tempat/tanggal lahir : RAMUK / 11 APRIL 1974
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LAIHIMBU, RT 006/RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU
3. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. AHAD URU W 29 TAHUN KANDUNG HONORER LAIHIMBU, RT 006/RW
LEU 003, DESA LATENA,
KECAMATAN WULLA
WAIJELU

4. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
o Angkat
1. PALA RETANG P 43 TAHUN KANDUNG PETANI LAI HELU, RT 006/RW
HADA MBIWA 003, DESA LATENA,
KEC. WULLA WAIJELU

5. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. VIKTOR HIU P 36 KANDUNG PETANI RAMUK, RT 003/RW
NDAKU MARAK 002, DESA LAIJANJI,
KEC. WULLA
WAIJELU
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAKBOLA
b. BOLA VOLLY
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Kepala Desa Latena

Pas foto
4x6
(warna)

HINGGU NJURUMANA ALFOSIUS DOMU NGUNJU RATU

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU
Tempat/Tanggal Lahir : LAIHIMBU / 02 APRIL 2004
Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS
Alamat : LAIHIMBU, RT 006/RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kepolisian
Daerah Nusa Tenggara Timur, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
NUSA TENGGARA TIMUR

MATERAI
10.000,-

Irjen Pol. Drs. Johanis Asadoma, S. I. K,. M.Hum ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
KEPOLISIAN RESORT SUMBA TIMUR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

b. Tempat/tgl lahir : LAIHIMBU / 02 APRIL 2004
c. Agama : KRISTEN PROTESTAN
d. Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATS
e. Alamat : LAIHIMBU, RT 006 / RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Latena, 11 April 2023

Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

HINGGU NJURUMANA ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

Camat Wulla Waijelu

MARKUS BAHA NDAKUMANUNGU, S. Pt

Pembina Tk. I
NIP. 19690311 199803 1009
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU
Tempat/tgl lahir : LAIHIMBU / 02 APRIL 2004
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : LAIHIMBU, RT 006 / RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU
selaku orang tua dari :
Nama : MANGU ABI
Tempat/tgl lahir : LAIHIMBU / 30 DESEMBER 1969
Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS
Alamat : LAIHIMBU, RT 006 / RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain
yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
Latena, 11 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU MANGU ABI

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU
Alamat: : LAIHIMBU, RT 006 / RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : 2303243100097

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan:
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Latena, 11 April 2023

ORANG TUA / WALI Yang Menyatakan
(Tanda Tangan)

MANGU ABI ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

Tempat/Tanggal lahir : LAIHIMBU / 02 APRIL 2004

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis kelamin : LAKI – LAKI

Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS

Alamat lengkap rumah : LAIHIMBU, RT 006 / RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU
Nomor telepon : 081238241901

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Latena, 11 April 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

Tempat/Tanggal lahir : LAIHIMBU / 02 APRIL 2004

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis kelamin : LAKI – LAKI

Pendidikan terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS

Alamat lengkap rumah : LAIHIMBU, RT 006 / RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU
Nomor telepon : 081238241901

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Latena, 11 April 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

2. Tempat tanggal lahir : LAIHIMBU / 02 APRIL 2004
3. Nomor ujian : 2303243100097
4. Alamat : LAIHIMBU, RT 006 / RW 003, DESA LATENA, KEC. WULLA
WAIJELU
5. NIK KTP : 5311110204070001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Latena, 11 April 2023

Orang tua Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

MANGU ABI ALFONSIUS DOMU NGUNJU RATU

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan