HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

BANDA ACEH, MARET 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FARAH SALWA HANUM

Tempat/tanggal lahir : BANDA ACEH / 04 JULI 2003
Agama : ISLAM Suku: ACEH
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode pos : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG , KEC SYIAH KUALA ,KOTA BANDA
ACEH/23116
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

FARAH SALWA HANUM

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : AMIRUDDIN
Tempat/tgl lahir : NEUSOK / 01 JULI 1975
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG , KEC SYIAH KUALA ,KOTA BANDA
ACEH:

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : FARAH SALWA HANUM

Tempat/tgl lahir : BANDA ACEH / 04 JULI 2003
Alamat : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG , KEC SYIAH KUALA ,KOTA BANDAACEH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BANDA ACEH , MARET 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

H.BURHAN ,SH, MM, MH AMIRUDDIN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FARAH SALWA HANUM

Tempat/tgl lahir : BANDA ACEH / 04 JULI 2003
Suku : ACEH
Agama : ISLAM
Alamat : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG , KEC SYIAH KUALA ,KOTA BANDA
ACEH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang
perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BANDA ACEH , MARET 2021

Orang tua / wali yang menyatakan

AMIRUDDIN
FARAH SALWA HANUM

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

H.BURHAN ,SH, MM, MH

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH ACEH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FARAH SALWA Agama : ISLAM

HANUM
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : JL. TGK. CHIK
DIPINEUNG
RAYA,GAMPONG
PINEUNG,KEC
SYIAH KUALA
KOTA BANDA
ACEH

Tempat Lahir : BANDA ACEH

Tanggal Lahir : 04 JULI 2003
Suku : ACEH
Tinggi Badan : 160 cm KECAKAPAN
Berat badan : 59 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM IKAL INDONESIA INDONESIA
ACEH
Mata : COKLAT ...............................
Ciri lain : TIDAK ADA ............................... ...............................
Golongan Darah : O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : MIS LAMGUGOB ........................................................................
BANDA ACEH
SMP : SMPN 18 BANDA ........................................................................
ACEH
SMA : SMAN 8 BANDA ........................................................................
ACEH
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
.................................................................. .........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : AMIRUDDIN

 Tempat/tanggal lahir : NEUSOK / 01 JULI 1975
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : JL. TGK. CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG,KEC SYIAH KUALA,KOTA BANDA ACEH

Nama ibu kandung : ITA ZAHRIANI

Tempat/tanggal lahir : BANDA ACEH / 12 OKTOBER 1980
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. TGK. CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG,KEC SYIAH KUALA,KOTA BANDA
ACEH

2. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

3. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 FAUZAN P 20/2000 KANDUNG BELUM JL . TGK . CHIK
RIZKI BEKERJA DIPINEUNG
RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC.
SYIAH KUALA ,
KOTA BANDA
ACEH

2 FAHRI P 11/2010 KANDUNG BELUM JL . TGK . CHIK

RIZKI BEKERJA DIPINEUNG
RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC
SYIAH
KUALAN,KOTA
BANDA ACEH

5. Saudara dari bapak

 No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 BASYIRUN P 55/1966 KANDUNG PETANI DESA
NEUSOK,KEC
DARUL KAMAL,
ACEH BESAR

6. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RAHMAD P 33/1988 KANDUNG POLRI JL . TGK . CHIK
AULIA DIPINEUNG
RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC
SYIAH
KUALA,KOTA
BANDA ACEH

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
 Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4X6
H.BURHAN,SH, MM, MH (warna) FARAH SALWA HANUM
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FARAH SALWA HANUM
Tempat/Tanggal Lahir : BANDA ACEH / 04 JULI 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : JL TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC. SYIAH KUALA , KOTA BANDA
ACEH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Aceh , pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH
MATERAI
10.000,-

................................................................... FARAH SALWA HANUM

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FARAH SALWA HANUM

b. Tempat/tgl lahir : BANDA ACEH / 04 JULI 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC SYIAH KUALA,KOTA BANDA ACEH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BANDA ACEH, MARET 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

H, BURHAN, SH, MM,MH FARAH SALWA HANUM

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIRUDDIN
Tempat/tgl lahir : NEUSOK / 01 JULI 1975
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC SYIAH KUALA,KOTA BANDA ACEH

selaku orang tua/wali dari :

Nama : FARAH SALWA HANUM
No Ujian :
............................................................................................
Tempat/tgl lahir : BANDA ACEH / 04 JULI 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC SYIAH KUALA, KOTA BANDA
ACEH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BANDA ACEH, MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua/ wali

MATE
RAI
10.000
FARAH SALWA HANUM AMIRUDDIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : FARAH SALWA HANUM

Alamat : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG SYIAH KUALA,KOTA BANDA ACEH
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta: :………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BANDA ACEH, MARET 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Mate (Tanda Tangan)

rai
………AMIRUDDIN………
FARAH SALWA HANUM
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : FARAH SALWA HANUM
Tempat/Tanggal lahir : BANDA ACEH / 04 JULI 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC SYIAH KUALA,KOTA BANDA
ACEH

Nomor telepon : 085215171818

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BANDA ACEH , Maret 2021

Yang menyatakan,

FARAH SALWA HANUM

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FARAH SALWA HANUM
Tempat/Tanggal lahir : BANDA ACEH / 04 JULI 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL . TGK . CHIK DIPINEUNG RAYA,GAMPONG
PINEUNG KEC SYIAH KUALA, KOTA BANDA
ACEH

Nomor telepon : 085215171818

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
BANDA ACEH, Maret 2021
Yang menyatakan,

FARAH SALWA HANUM

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
 PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN
DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir
2. IJAZAH SMP Dilegalisir
3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir
5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75
IPK
6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada
LAHIR barcode tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA Dilegalisir
PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada
barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
 MELAKUKAN KKN ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;