HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 5 RANGKAP DAN MEMAKAI MAP WARNA BIRU MEREK BIOLA.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA
SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR
KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN
IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

PALEMBANG, 20 MARET 2021

Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN

REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN

di

Jakarta

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA NOMOR: KEP/575/III/2021 TANGGAL 17 MARET 2021 TENTANG
PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2021, SAYA YANG BERTANDA TANGAN
DIBAWAH INI :

NAMA : HERJUNOTE ALI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PALEMBANG, 12 AGUSTUS 2000
AGAMA : ISLAM SUKU : KOMERING
PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT/KODE POS : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW
01 KEL. 8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I
PALEMBANG 30014
PEKERJAAN : PELAJAR

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BINTARA POLRI T.A 2021. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN
SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU
BAGI ANGGOTA POLRI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

HERJUNOTE ALI
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali :

Nama : ROBINSON ANDRIAN

Tempat/tgl lahir : JAKARTA, 30 MARET 1975
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL. 8
ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : HERJUNOTE ALI

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG, 12 AGUSTUS 2000
Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL. 8
ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Palembang, 20 Maret 2021

Mengetahui
LURAH 8 ILIR ILIR TIMUR I saya yang bertanda tangan

MUHAMMAD SADIKIN, SE ROBINSON ANDRIAN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERJUNOTE ALI

Tempat/tgl lahir : PALEMBANG, 12 AGUSTUS 2000

Suku : KOMERING
Agama : ISLAM
Alamat :JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL. 8 ILIR
KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Palembang, 20 Maret 2021

Mengetahui
Orang tua / wali yang menyatakan,

ROBINSON ANDRIAN HERJUNOTE ALI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MUHAMMAD SADIKIN, SE
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : HERJUNOTE ALI Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/ Wanita *) Alamat : JL. KASUARI LR
HIJRAH NO 54 RT
01 RW 01 KEL. 8
ILIR KEC. ILIR
TIMUR I
PALEMBANG
30014
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 12 AGUSTUS 2000
Suku : KOMERING
Tinggi Badan : 171 cm KECAKAPAN
Berat badan : 70 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
Mata : HITAM BULAT ............................... ...............................
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :B ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 1 PALEMBANGBAHASA INGGRIS, KOMPUTER
SMP : SMPN 1 PALEMBANG ........................................................................
SMA : SMAN 1 PALEMBANG ........................................................................
PT/Akd :- Prestasi:
........................................................................ JUARA 1 OLIMPIADE FISIKA TK
........................................................................ NASIONAL
........................................................................ ........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA……………………………….. ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ROBINSON ANDRIAN

Tempat/tanggal lahir : PALEMBANG, 30 MARET 1975
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL.
8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014
2. Nama ibu kandung : ANDINI PUTRI

Tempat/tanggal lahir : PALEMBANG, 30 AGUSTUS 1976

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL.
8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014
3. Nama ayah wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
4. Nama ibu wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
5. Saudara

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. RINANDA W 27 THN KANDUNG PNS JL. KASUARI LR
HIJRAH NO 54
2. AGUS SUMAN P 24 THN KANDUNG SWASTA IDEM

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SURAPTO P 50 KANDUNG PNS JL. MERDEKA NO
THN 64 PALEMBANG

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ADI WIRA P 45 KANDUNG SWASTA JL. SAMBU NO 66
THN PALEMBANG
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS SMAN 1 PALEMBANG
b. -
c. -
d. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BOLA BASKET
b. FITNES
c. -
d. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. TEATER
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum

Mengetahui Tanda tangan

LURAH 8 ILIR ILIR TIMUR I

MUHAMMAD SADIKIN, SE HERJUNOTE ALI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I.Nama : HERJUNOTE ALI
Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG, 12 AGUSTUS 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL.
8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Palembang, pada hari Sabtu tanggal 20 Maret 2021 sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SUMATERA SELATAN
KARO SDM

UCU KUSPRIYADI, S.I.K., M.H., M.Si. HERJUNOTE ALI

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73100442
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : HERJUNOTE ALI

b. Tempat/tgl lahir : PALEMBANG, 12 AGUSTUS 2000
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL.
8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Palembang, 20 Maret 2021

Mengetahui
LURAH 8 ILIR ILIR TIMUR I calon

MUHAMMAD SADIKIN, SE HERJUNOTE ALI

CAMAT ILIR TIMUR I

SOBIRIN BENARKE, SAG

NIP.16000026316512222
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROBINSON ANDRIAN
Tempat/tgl lahir : JAKARTA, 30 MARET 1975
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL.
8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014
selaku orang tua/wali dari :

Nama : HERJUNOTE ALI

No Ujian : ………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : PALEMBANG, 12 AGUSTUS 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL.
8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Palembang, 20 Maret 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

HERJUNOTE ALI ROBINSON ANDRIAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : HERJUNOTE ALI

Alamat : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01 KEL. 8
ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG 30014.
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta : : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Palembang, 20 Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

ROBINSON ANDRIAN HERJUNOTE ALI

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA

HUKUM Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : HERJUNOTE ALI

Tempat/Tanggal lahir : PALEMBANG, 12 AGUSTUS 2000
Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01

KEL. 8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG

30014.
Nomor telepon : 0812-7854XXX

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Palembang, 20 Maret 2021

Yang menyatakan,

HERJUNOTE ALI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : HERJUNOTE ALI

Tempat/Tanggal lahir : PALEMBANG, 12 AGUSTUS 2000

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL. KASUARI LR HIJRAH NO 54 RT 01 RW 01

KEL. 8 ILIR KEC. ILIR TIMUR I PALEMBANG

30014.
Nomor telepon : 0812-7854XXX

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Palembang, 20 Maret 2021

Yang menyatakan,

HERJUNOTE ALI
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
- Sesuai format yang telah
 HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yangtelah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
 PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;