BERKAS MENGGUNAKAN KERTAS A4/KUARTO

HARAP DIPERHATIKAN BAGI CASIS POLDA MALUT

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN
KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 3 RANGKAP (1 RANGKAP ASLI DAN 2
RANGKAP FOTOKOPI LEGALISIR).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI POLRES ATAU BAGDALPERS BIRO SDM POLDA
MALUT LEWAT INSTAGRAM KAMI @dalpers.malut atau via grup telegram.

 UNTUK TEMPAT PENULISAN BERKAS SESUAI DENGAN

ALAMAT KTP MASING-MASING (MISAL TIDORE,
TERNATE, JAILOLO, BACAN, TOBELO DLL)
 CUKUP MERUBAH BIODATA DIRI, TANGGAL DAN BULAN
TIDAK USAH DI RUBAH
 NOMOR UJIAN/CASIS/PESERTA DIKOSONGKAN SAJA
DIISI KETIKA SUDAH MENDAPAT NOMOR DI POLRES
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Tidore, 12 April 2023

Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN

di

Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II TA 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD AMIR

Tempat/tanggal lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001
Agama : ISLAM Suku: JAWA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC. TIDORE,
KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT, KODE POS: 97722
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD AMIR
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Orang Tua/Wali

Nama : ABDULLAH HASAN

Tempat/tgl lahir : SUMEDANG, 12 JUNI 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC. TIDORE,
KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes: AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MUHAMMAD AMIR

Tempat/tanggal lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001
Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC. TIDORE,
KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang
telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Tidore, 12 April 2023

Mengetahui saya yang bertanda tangan
Lurah Indonesiana

DJAELA DJAFAR, S. Sos. ABDULLAH HASAN

NIP. 19761010 200112 2 008 NIP. 19800401 200212 1 005
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD AMIR

Tempat/tanggal lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC. TIDORE,
KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Tidore, 12 April 2023

Orang Tua/Wali Yang menyatakan

MATERAI
10.000,-

ABDULLAH HASAN MUHAMMAD AMIR

NIP. 19800401 200212 1 005

Mengetahui
Lurah Indonesiana

DJAELA DJAFAR, S. Sos.

NIP. 19761010 200112 2 008
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Agama : ISLAM
Nama Lengkap : MUHAMMAD AMIR
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL. TRIKORA,
Tempat Lahir : TIDORE RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.
TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN,
Tanggal Lahir : 15 NOVEMBER 2001 PROVINSI MALUT
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 167,5 cm KECAKAPAN
Berat badan : 68 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS HITAM
INGGRIS
Mata : HITAM (AKTIF) INGGRIS
Ciri lain :- ARAB ARAB
(PASIF)
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus:
SD : SDN 2 INDONESIANA
1. KURSUS KOMPUTER TAHUN 2019
SMP : SMPN 1 TIKEP
2. KURSUS BAHASA INGGRIS TAHUN 2019
SMA : SMAN 1 TIKEP
PT/Akd :- Prestasi:
1. PASKIBAKA TINGKAT KOTA TAHUN 2018
2. JUARA 1 LOMBA OSN TINGKAT PROVINSI
TAHUN 2019
3. JUARA 2 LOMBA DEBAT BAHASA INGGRIS
TAHUN 2020
Pengalaman kerja:
-
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ABDULLAH HASAN

Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 12 JUNI 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.
TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT

2. Nama ibu kandung : MARLINA

Tempat/tanggal lahir : TIDORE, 29 JULI 2970
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.
TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT
3. Nama ayah wali :-
Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara

Kandung/Tiri
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Pekerjaan Alamat
Angkat
1 EKA AMIR W 25 THN KANDUNG PELAJAR INDONESIANA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 ABDULLAH P 57 THN KANDUNG DISPORA HALTENG
WAHID

2 SUMIATI W 50 THN KANDUNG IRT TIDORE

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 W 39 THN KANDUNG IRT TIDORE
SARTINI

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASKIBRAKA, WAKIL KETUA, 2019
b. PRAMUKA, KETUA SEKSI, 2019
c. OSIS, ANGGOTA, 2018
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:
a. SEPAK BOLA
b. RENANG
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. VOKAL GRUP
b. MUSIKALISASI PUISI
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Pas foto
Tidore, 12 April 2023
Mengetahui 4x6
saya yang bertanda tangan
Lurah Indonesiana (latar kuning baju
batik)

DJAELA DJAFAR, S. Sos. MUHAMMAD AMIR

NIP. 19761010 200112 2 008
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD AMIR
Tempat/tanggal lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.
TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan
Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan
pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Ternate, pada
hari Senin tanggal 26 Juni 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Dr. JULI AGUNG PRAMONO, S.H., S.I.K., M.Hum. MUHAMMAD AMIR

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 75070925
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : MUHAMMAD AMIR

b. Tempat/tgl lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.
TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu
instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tidore, 12 April 2022

Mengetahui
Lurah Indonesiana Calon
MATERAI
10.000,-

DJAELA DJAFAR, S. Sos. MUHAMMAD AMIR

NIP. 19761010 200112 2 008

Camat Tidore

ABUBAKAR, S.Pd.
NIP. 19761010 200112 2 008
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

MEMBERIKAN KETERANGAN DAN DOKUMEN YANG SEBENARNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABDULLAH HASAN
Tempat/tgl lahir : SUMEDANG, 12 JUNI 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.
TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT

selaku orang tua/wali dari:

Nama : MUHAMMAD AMIR
No. Ujian/Casis :
Tempat/tgl lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.
TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain
yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Tidore, 12 April 2023

yang membuat pernyataan,

Calon Siswa Orang Tua/Wali

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD AMIR
ABDULLAH HASAN
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DAN ORANG TUA/WALI
UNTUK TIDAK MELAKUKAN KKN, SPONSORSHIP ATAU KETEBELECE

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUHAMMAD AMIR

Alamat: : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.
TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT
Seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II TA 2023
Nomor Peserta/Casis :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan:

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu)
yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Tidore, 12 April 2023

Orang Tua/Wali Saya yang menyatakan

MATERAI
10.000,-

ABDULLAH HASAN MUHAMMAD AMIR

NIP. 19800401 200212 1 005
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama lengkap : MUHAMMAD AMIR

Tempat/Tanggal lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC. TIDORE,
KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT
Nomor telepon : 082292557609

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
Tidore,
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA 12 April IKA
TUNGGAL 2023
Saya yang menyatakan

Yang bertandatangan dibawah ini : MATERAI

10.000,-
Nama lengkap : MUHAMMAD AMIR MUHAMMAD AMIR
Tempat/Tanggal lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC. TIDORE,
KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT
Nomor telepon : 082292557609

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika
.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Tidore, 12 April 2023

Saya yang menyatakan

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD AMIR
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMMAD AMIR

2. Tempat tanggal lahir : TIDORE, 15 NOVEMBER 2001

3. Nomor ujian/casis :

4. Alamat : JL. TRIKORA, RT 001/RW 001, KEL. INDONESIANA, KEC.

TIDORE, KOTA TIDORE KEPULAUAN, PROVINSI MALUT

5. NIK KTP : 8272010101010101

6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari
pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Tidore, 12 April 2023

Orang Tua/Wali yang membuat pernyataan

MATERAI
MUHAMMAD AMIR
10.000,-

ABDULLAH HASAN
NIP. 19800401 200212 1 005
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA

SURAT PERNYATAAN SANGGUP DITEMPATKAN DISELURUH NKRI DAN DISEMUA TUGAS/FUNGSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama : DWI N. CAHYO
2. Tempat tanggal lahir : TERNATE, 15 NOVEMBER 2001
3. Nomor ujian/casis :
4. Alamat : RT 001/RW 005, KEL. TUGUWAJI, KEC. TIDORE, KOTA TIDORE,
PROVINSI MALUT
5. Agama : ISLAM
6. NIK KTP : 8272151110100001

Sebagai peserta Penerimaan Bintara Polri Gelombang II Tahun Anggaran 2023 Panda Polda Maluku Utara,
dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan:
1. Sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan pada semua
tugas/fungsi Kepolisian;
2. Sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Polda Maluku Utara (diluar wilayah Kota Ternate) selama 10
(sepuluh) Tahun pada fungsi sesuai kebutuhan organisasi, setelah selesai mengikuti pendidikan;
3. Apabila dikemudian hari, ternyata melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diambil tindakan
sesuai hukum/peraturan yang berlaku pada lingkungan Polri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran saya sendiri tanpa ada unsur
paksaan dari pihak siapa pun.

Tidore, 12 April 2023

yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp. 10,000

MUHAMMAD AMIR
 Tidore, 1 April 2023
yang membuat pernyataan

MATERAI
MUHAMMAD AMIR
10.000,-