HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 2 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-IV, S1/S2,S1/S2 PROFESI DAN
SPESIALIS
D. TRANSKRIP NILAI D-IV, S1/S2,S1/S2 PROFESI DAN SPESIALIS
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH(BAGI YANG BELUM MENIKAH)
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

kendari, 26 Januari 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/ /I/2023 tanggal 20 Januari tentang Penyelenggaraan Penerimaan Sekolah Inspektur Polisi
Sumber Sarjana (SIPSS) Tahun Anggaran 2023,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

Tempat/tanggal lahir : Kendari/26 agustus 1999
Agama : Islam Suku Muna
Pendidikan : S1 Farmasi, Profesi Apoteker
Alamat/Kode Pos : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III/93231
Pekerjaan : Belum bekerja

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan SIPSS
T.A. 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Dr. La Ode Nggawu S.Pd, M.Si

Tempat/tgl lahir : Lasehao/20-10-1973
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah dari calon peserta tes

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

Tempat/tgl lahir : Kendari/26 agustus 1999
Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui kendari, 26 Januari 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

Tempat/tgl lahir : Kendari/26 agustus 1999
Suku : Muna
Agama : Islam
Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui kendari, 26 Januari 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Dr. La Ode Nggawu S.Pd, M.Si ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : La Ode Abdul Arfan Agama : Islam

Amaliyanto Arimu
Kawin/Belum kawin : Belum kawin
Jenis Kelamin Pria Alamat : .Jl .H.E.A
mokodompit Lr. Mata
air III
Tempat Lahir : Kendari
Tanggal Lahir : 26 agustus 1999
Suku : Muna
Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN
Berat badan : 70 kg Bahasa Menulis
Rambut : lurus indonesia -
Mata : Bulat
Ciri lain :-
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN 13 Poasia (2005-
20011)
SMP : SMPN 10 Kendari
(2011-2014)
SMA : SMAN 4 Kendari
(2014-2017)
PT/Akd : S1 : Universitas Halu Prestasi: -
Oleo (2017-2021)
Profesi Apoteker :
Universitas Halu Oleo
(2021-2022)
Pengalaman kerja :
Belum bekerja
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Dr. La Ode Nggawu S.Pd, M.Si

Tempat/tanggal lahir : Lasehao/20-10-1973
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

2. Nama ibu kandung : Wa Ode Harmini S.Pd

Tempat/tanggal lahir : Wongko/12-02-1975
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. La ode abdul rahmat P 20/thn Adik Kandung Pelajar Jl .H.E.A mokodompit
putra mengkarato Lr. Mata air III
2. Wa rizka W 18/thn Adik Kandung Pelajar Jl .H.E.A mokodompit
nurfadhliah Lr. Mata air III
3. La ode malikul P 14/thn Adik Kandung Pelajar Jl .H.E.A mokodompit
saleh Lr. Mata air III
4. La ode takdir satria P 9/thn Adik Kandung Pelajar Jl .H.E.A mokodompit
wibawa Lr. Mata air III

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
7. Saudara dari ibu
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. Futsal
b. Sepak bola

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah Lalolara

Pas foto
4x6
(warna)

Herdin Djufri.M.SH,M.Si
NIP: 197412022007011014 ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/57/I/2023 tanggal 20 Januari tentang Penyelenggaraan
Penerimaan Sekolah Inspektur Polisi Sumber Sarjana (SIPSS) Tahun Anggaran 2023
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu
Tempat/tanggal lahir : Kendari/26 agustus 1999
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Farmasi, Profesi Apoteker
Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGGARA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kotapolda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SULAWESI TENGGARA
MATERAI
10.000,-

................................................................... ...................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

b. Tempat/tgl lahir : Kendari/26 agustus 1999
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S1 Farmasi, Profesi Apoteker
e. Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui kendari, 26 Januari 2023

Lurah Lalolara calon siswa

MATERAI
10.000,-

Herdin Djufri.M.SH,M.Si
NIP: 197412022007011014 ...........................................

Camat Kambu

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. La Ode Nggawu S.Pd.M.Si
Tempat/tgl lahir : Lasehao/ 20 oktober 1973
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III
selaku orang tua/wali dari :
Nama : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Kendari/26 agustus 1999
Pendidikan : S1 Farmasi, Profesi Apoteker
Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah dari calon peserta tes
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Kendari, 27 januari 2023

Calon siswa
yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-
La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

Dr. La Ode Nggawu S.Pd.M.Si

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

Alamat: : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III
Seleksi : Calon Siswa SIPSS T.A. 2023
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Kendari, 27 januari 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
(T
Rp 10.000,-

Dr. La Ode Nggawu S.Pd.M.Si La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

Tempat/Tanggal lahir : Kendari/26 agustus 1999

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pendidikan terakhir : Profesi apoteker

Alamat lengkap rumah : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

Nomor telepon : 082298499403

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Kendari, 27 januari 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

Tempat/Tanggal lahir : Kendari/26 agustus 1999

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pendidikan terakhir : Profesi apoteker

Alamat lengkap rumah : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III

Nomor telepon : 082298499403

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Kendari, 27 Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

2. Tempat tanggal lahir : Kendari 26 agustus 1999
3. Nomor ujian :
4. Alamat : Jl .H.E.A mokodompit Lr. Mata air III
5. NIK KTP : 7471102608990001
6. Peserta seleksi : SIPSS T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Kendari, 27 januari 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

Dr. La Ode Nggawu S.Pd.M.Si La Ode Abdul Arfan Amaliyanto Arimu

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJASAH SI/SI- Asli

PROFESI/S2/S2
PROFESI/SPESIALIS
5. TRANSKRIP NILAI Asli
SI/SI- PROFESI/S2/S2
PROFESI/SPESIALIS
6. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN - Sesuai format yang telah
DIRI ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJASAH SI/SI- Dilegalisir

PROFESI/S2/S2
PROFESI/SPESIALIS

5. TRANSKRIP NILAI Dilegalisir

SI/SI- PROFESI/S2/S2
PROFESI/SPESIALIS

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

PENDUDUK barcode tidak perlu di legalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN - Sesuai format yang telah
DIRI ditetapkan