HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2022 tanggal …………..2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat/Kode Pos :

Pekerjaan :

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : BAMBANG RISWIANTO

Tempat/tgl lahir : SUMENEP, 16 MEI 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 03 JANUARI 2004
Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PAMEKASAN, 07 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

H. MISTA’I AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 03 JANUARI 2004
Suku : MADURA
Agama : ISLAM
Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas
Undang-UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PAMEKASAN, 07 APRIL 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

BAMBANG RISWIANTO AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

H. MISTA’I
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : AKBAR FADILAH Agama : ISLAM

: HIDAYATULLAH Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria Alamat : DSN GLAGGA
Tempat Lahir : PAMEKASAN RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
Tanggal Lahir : 03 JANUARI 2004 KEC TLANAKAN KAB PAMEKASAN
Suku : MADURA
Tinggi Badan : cm KECAKAPAN
Berat badan : kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS BAHASA LATIN BALOK
INDONESA
Mata : BULAT BAHASA MADURA LATIN
Ciri lain :-
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN PANGLEGUR 2
SMP : SMPN 1
PAMEKASAN
SMA : SMAN 3
PAMEKASAN
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi: -

Pengalaman kerja : -
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : BAMBANG RISWIANTO

Tempat/tanggal lahir : SUMENEP, 16 MEI 1964
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN

2. Nama ibu kandung : HERI SUTIOWATI NINGSIH

Tempat/tanggal lahir : PAMEKASAN, 23 JANUARI 1972
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 KHAIRUL P 28/THN KANDUNG PERAWAT DSN GLAGGA,
RIZAL RT/RW 007/003,
DS PANGLEGUR,
KEC TLANAKAN,
KAB
PAMEKASAN
2 SERLY W 23/THN KANDUNG MAHASISWI
GHONIYAH DSN GLAGGA,
RT/RW 007/003,
DS PANGLEGUR,
KEC TLANAKAN,
KAB
PAMEKASAN

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MOH. P 72/THN KANDUNG PETANI DSN LAO’, DS.
RIDWAN LOMBANG, KEC.
GILI GENTENG,
 KAB. SUMENEP

2. P 65/THN KANDUNG PETANI DSN LAO’, DS.

SUTRISNO LOMBANG, KEC.
GILI GENTENG,
KAB. SUMENEP

3. W 61/THN KANDUNG PETANI DSN LAO’, DS.

SUKARTINI LOMBANG, KEC.
GILI GENTENG,
KAB. SUMENEP

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/ Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
o W Angkat
1. TRI PUJI W 46/THN KANDUNG MENGURUS DSN
ASTUTIK RUMAH PANINGRUM,
SETIANINGRU TANGGA RT/RW 002/005,
M DS.
PADEMAWU
BARAT, KEC.
PADEMAWU

2. DEWI W 44/THN KANDUNG PNS DSN. KARANG

KARTIKA SARI DALEM, RT/RW
003/004, DS.
PADEMAWU
BARAT, KEC.
PADEMAWU

3. MUJIONO P 38/THN KANDUNG PNS DSN GALBA,

RT/RW 000/000,
DS.
PANGARENGA
N, KEC.
PANGARENGA
N

4. WAHYU SETIA P 29/THN KANDUNG PELAJAR/ DSN TENGAH,

BUDI MAHASISW RT/RW 002/002,
A DS
SUMEDANGAN,
KEC.
PADEMAWU

5. NOVI DIANA W 24/THN KANDUNG PELAJAR/ DSN TENGAH,

MAHASISW RT/RW 002/002,
A DS
SUMEDANGAN,
 KEC.
PADEMAWU
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
b. -
c. -
d. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. -
b. -
c. -
d. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Pas foto
4x6
Lurah/Kepala Desa

H. MISTA’I AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH
Tempat/Tanggal Lahir : PAMEKASAN, 03 JANUARI 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JATIM

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
SURABAYA, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

HARRY KURNIAWAN,S.I.K., M.H. AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 7407437
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

b. Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 03 JANUARI 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PAMEKASAN, 07 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

H. MISTA’I AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

Camat

...................................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG RISWIANTO
Tempat/tgl lahir : SUMENEP, 16 MEI 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 03 JANUARI 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
PAMEKASAN, 07 APRIL 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH BAMBANG RISWIANTO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

Alamat :DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR
KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui PAMEKASAN, 07 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tan
(Ta
Rp 10.000,-
BAMBANG RISWIANTO
AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

Tempat/Tanggal lahir : PAMEKASAN, 03 JANUARI 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR

KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN
Nomor telepon : 085213726295

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PAMEKASAN, 07 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

Tempat/Tanggal lahir : PAMEKASAN, 03 JANUARI 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS PANGLEGUR

KEC TLANAKAN, KAB PAMEKASAN
Nomor telepon : 085213726295

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PAMEKASAN, 07 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawah ini:

1. Nama : AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

2. Tempat tanggal lahir : PAMEKASAN/ 03 JANUARI 2004
3. Nomor ujian :
4. Alamat : DSN GLAGGA, RT/RW 007/003, DS. PANGLEGUR
KEC. TLANAKAN, KAB. PAMEKASAN
5. NIK KTP : 3528010301040006
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA PTU T.A 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sungguh –sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari
pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hokum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui PAMEKASAN, 07 APRIL 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

BAMBANG RISWIANTO AKBAR FADILAH HIDAYATULLAH

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75

NILAI IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;