HARAP DIPERHATIKAN SUSUNAN BERKAS ADMINISTRASI :

1. BERKAS DIKUMPULKAN DALAM RANGKAP 4 (DALAM MAP WARNA

KUNING) MERK DIAMOND
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK/KAPITAL TANPA CORETAN/DIHAPUS

3. SUSUNAN BERKAS 4 RANGKAP YANG DIBAWA KE POLRES :

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLISI YANG DITULIS

TANGAN
B. FOTOCOPY KTP CALON PESERTA,ORANG TUA PESERTA/WALI PESERTA
SERTA KARTU KELUARGA (KK) DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
MENGESAHKAN
C. FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR DARI
BUPATI/WALIKOTA DILEGALISIR OLEH DISDUKCAPIL SETEMPAT
D. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG
DIKELUARKAN DARI PUSKESMAS SETEMPAT DILEGALISIR OLEH
DOKTER PEMERIKSA
E. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA YANG
DILEGALISIR
F. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI/NEM/HUAN SD, SMP DAN
SMA/MA YANG DILEGALISIR OLEH KEPALA SEKOLAH ASAL
G. BAGI YANG MASIH KELAS 3 MELAMPIRKAN ASLI DAN FOTOCOPY
SKL/SKHUN SEMENTARA YANG DILEGALISIR OLEH KEPALA SEKOLAH
H. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
DARI POLRES SETEMPAT, DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BEREWENANG
I. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
J. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH DIKETAHUI LURAH,
KUA DAN CAMAT SETEMPAT (MUSLIM)
K. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH DIKETAHUI OLEH
LURAH, DISDUKCAPIL, CAMAT DAN DARI GEREJA SETEMPAT (NASRANI)
,
L. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH
YANG PADA SAAT AWAL PERTAMA KALI DAFTAR DILEGALISIRD-
M. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
N. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
O. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
P. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Q. ASLI DAN FOTOCOPY BELUM PERNAH MELAHIRKAN/MEMILIKI ANAK
KANDUNG DILEGALISIR
R. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN DOMISILI YANG
DILEGALISIR
S. PAS FOTO BERWARNA LATAR BELAKANG KUNING UKURAN 4X6
SEBANYAK 16 LEMBAR DI BERKAS NOMOR 1
T. HURUS ARIAL NARROW UKURAN 12
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Jakarta, Juni 2017

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
BINTARA POLRI TUGAS
UMUM TA 2017
di
JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR KEP/187/II/2017 TANGGAL

20 PEBRUARI 2017 TENTANG PENERIMAAN BINTARA POLRI TA 2017, SAYA YANG
BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : FADRIZKI PRATAMA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BEKASI, 04 OKTOBER 1996
AGAMA : ISLAM
SUKU : BETAWI
PENDIDIKAN : SMK
ALAMAT/KODE POS : KP.BOGOR RT003/RW009
DESA. SETIA ASIH KECAMATAN.TARUMA JAYA
KAB. BEKASI 17215
PEKERJAAN : -

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BINTARA POLRI T.A. 2017. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN
SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU
BAGI ANGGOTA POLRI.
3. LULUS DAN DIANGKAT MENJADI BINTARA POLRI DENGAN
GOLONGAN 2A.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,
MATERAI
6.000,-
FADRZKI PRATAMA
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua

Nama : FAHRUDIN
Tempat/tgl lahir : BEKASI, 09 SEPTEMBER 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP.BOGOR RT003/RW009
DESA. SETIA ASIH KECAMATAN. TARUMA JAYA
KAB. BEKASI 17215

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : FADRIZKI PRATAMA

Tempat/tgl lahir : BEKASI, 04 OKTOBER 1996
Alamat : KP. BOGOR RT003/RW009
DESA. SETIA ASIH, KECAMATAN. TARUMAJAYA
KAB. BEKASI 17215

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jakarta, Juni 2017

Kepala Desa Setia asih saya yang bertanda tangan

MATERAI
6.000,-

HJ. SITI KOMARIAH S.IP FADRIZKI PRATAMA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : FADRIZKI PRATAMA
Tempat/tgl lahir : BEKASI, 04 OKTOBER 1996
Suku : BETAWI
Agama : ISLAM
Alamat : KP.BOGOR RW003/RW009
DESA. SETIA ASIH, KECAMATAN. TARUMAJAYA
KAB. BEKASI 17215

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Jakarta, Juni 2017

Orang tua yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

FAHRUDIN FADRIZKI PRATAMA

Mengetahui
Kepala Desa Setia asih

HJ. SITI KOMARIAH S.IP

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FADRIZKI PRATAMA Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN

Jenis Kelamin : PRIA Alamat : KP.BOGOR

Tempat Lahir : BEKASI RT003/RW009 DESA. SETIA ASIH

Tanggal Lahir : 04 OKTOBER 1996 KECAMATAN. TARUMAJAYA

Suku : BETAWI KAB. BEKASI 17215

Tinggi Badan : 176 CM KECAKAPAN

Berat badan : 74 KG Bahasa Menulis

Rambut : HITAM LURUS INDONESIA INDONESIA LATIN

Mata : HITAM PUTIH

Ciri lain :-

Golongan Darah :B

Pendidikan Umum Kursus-kursus : TIDAK ADA

SD : LULUS TAHUN 2008

SMP : LULUS TAHUN 2011

SMA : LULUS TAHUN 2014

PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi: TIDAK ADA

Pengalaman kerja : TIDAK ADA

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : FAHRUDIN

Tempat/tanggal lahir : BEKASI, 09 SEPTEMBER 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. BOGOR RT003/RW009
DESA. SETIA ASIH, KECAMATAN. TARUMAJAYA
KAB. BEKASI 17215

2. Nama ibu kandung : SAIDAH

Tempat/tanggal lahir : BEKASI, 14 FEBRUARI 1975
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. BOGOR RT003/RW009
DESA. SETIA ASIH, KECAMATAN. TARUMAJAYA
KAB. BEKASI 17215
3. Nama ayah wali : TIDAK ADA
Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
5. Saudara

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. A. FIKRI P 13 KANDUNG PELAJAR BEKASI

RAMADHAN

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. SULAIMAH W 43 THN KANDUNG IRT BEKASI

2.
3. SURYANIH W 40 THN KANDUNG IRT BEKASI

4. ABD. MALIK P 31 THN KANDUNG KARYAWAN BEKASI

SYARIF H. P 26 THN KANDUNG GURU BEKASI

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. NUR HAYATI W 38 THN KANDUNG IRT BEKASI

2.
3. RUSDI P 35 THN KANDUNG WIRASWASTA BEKASI

4. DEWISARTIKA W 34 THN KANDUNG IRT BEKASI

ZULKIPLI P 28 THN KANDUNG IRT BEKASI

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. KARANG TARUNA, ANGGOTA, 2013 - 2014
b. REMAJA MUSHOLLA ILMAL YAQIN, KETUA, 2014 - 2015
c. PANITIA MAULID NABI MUHAMMAD SAW, KETUA, 2015 - 2016
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAK BOLA
b. FUTSAL
c.
 d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. SENI TEATER
b. PENCAK SILAT
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Kepala Desa Setia asih

Pas foto
HJ. SITI KOMARIAH, S.IP 4x6 FADRIZKI PRATAMA
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017 Tanggal
20 Pebruari 2017 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FADRIZKI PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 04 OKTOBER 1996
Pendidikan : SMK
Alamat : KP. BOGOR RT003/RW009
DESA. SETIA ASIH, KECAMATAN. TARUMAJAYA
KAB. BEKASI 17215

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
 Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan
golongan 2A

/ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Jakarta,
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA PIHAK PERTAMA
KEPALA BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
MATERAI
6.000,-
Drs. YUDAWAN ROSWINARSO, SH. MH
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 66100347 FADRIZKI PRATAMA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FADRIZKI PRATAMA

b. Tempat/tgl lahir : BEKASI, 04 OKTOBER 1996
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : KP. BOGOR RT003/RW009
DESA. SETIA ASIH, KECAMATAN. TARUMAJAYA
KAB. BEKASI 17215

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, Juni 2017

Mengetahui
Kepala Desa Setia asih calon

MATERAI
6.000,-
HJ. SITI KOMARIAH, S.IP FADRIZKI PRATAMA

Camat TARUMAJAYA

DRS. DWY SIGIT ANDRIAN, MM

NIP. 19760616.199603.1.002

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAHRUDIN
Tempat/tgl lahir : BEKASI, 09 SEPTEMBER 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. BOGOR RT0003/RW009
DESA. SETIA ASIH, KECAMATAN. TARUMAJAYA
KAB. BEKASI 17215

selaku orang tua dari :

Nama : FADRIZKI PRATAMA

No Ujian : 31112/P/0358
Tempat/tgl lahir : BEKASI, 04 OKTOBER 1996
Pendidikan : SMK
Alamat : KP. BOGOR RT0003/RW009
DESA. SETIA ASIH, KECAMATAN. TARUMAJAYA
KAB. BEKASI 17215

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

Jakarta, Juni 2017

yang membuat pernyataan,
Calon siswa Orang tua

MATERAI
6.000,-
FADRIZKI PRATAMA FAHRUDIN