HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

ROTE NDAO, SEPTEMBER 2022

KEPADA
YTH. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
UP. PANITIA PENERIMAAN
DI
JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA NOMOR: KEP/1201/IX/2022 TANGGAL 7 SEPTEMBER 2022 TENTANG
PENYELENGGARAAN REKRUTMEN PROAKTIF BINTARA POLRI T.A. 2023, SAYA
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : JOHANES
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BALI, 01 MEI 2000
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN SUKU : ROTE
PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT/KODE POS : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA
KEC. LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO / 85918
PEKERJAAN :

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI MELALUI

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN BINTARA POLRI T.A. 2023. SELANJUTNYA SAYA
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN DAN MEMENUHI PERSYARATAN
SERTA MENTAATI KETENTUAN YANG BERLAKU, TERMASUK :

1. DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA
2. MENTAATI SEGALA PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU BAGI
ANGGOTA POLRI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS KEMAUAN SAYA SENDIRI.

HORMAT SAYA,

MATERAI
10.000,-

JOHANES
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua

Nama : JONATHAN
Tempat/tgl lahir : KUPANG, 15 JULI 1977
Pekerjaan : PETANI
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA,
KEC. LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : JOHANES
Tempat/tgl lahir : BALI, 01 MEI 2000
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA,
KEC. LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Rote Ndao, September 2022

Kepala Desa Holoama saya yang bertanda tangan

SANTOSO, S.H. JONATHAN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHANES
Tempat/tgl lahir : BALI, 01 MEI 2000
Suku : ROTE
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA,
KEC. LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Rote Ndao, September 2022

Orang tua yang menyatakan,

JONATHAN JOHANES

Mengetahui
Kepala Desa Holoama

SANTOSO, S.H.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : JOHANES Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis Kelamin : PRIA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Tempat Lahir : BALI Alamat : HOLOAMA, RT.002 /
Tanggal Lahir : 01 MEI 2000 RW. 001, DESA HOLOAMA, KEC. LOBALAIN,
Suku : ROTE KAB. ROTE NDAO
Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN
Berat badan : 65 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA (AKTIF) LATIN (AKTIF)
Mata : HITAM INGGRIS (PASIF)
Ciri lain :- ROTE (PASIF)
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : INPRES HOLOAMA, TIDAK ADA
TAHUN 2015
SMP : NEGERI 3 LOBALAIN,
TAHUN 2018
SMA : NEGERI 1 LOBALAIN,
TAHUN 2021
PT/Akd :- Prestasi:
TIDAK ADA
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : JONATHAN

Tempat/tanggal lahir : KUPANG, 15 JULI 1977
Pekerjaan : PETANI
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA,
KEC. LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO

2. Nama ibu kandung : MAGDALENA

Tempat/tanggal lahir : KUPANG, 08 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA,
KEC. LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO

3. Nama ayah wali : -

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali : -

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MARIA W 26 THN KANDUNG WIRASWASTA DESA HOLOAMA

16 THN DESA HOLOAMA

2. MARTHA W KANDUNG PELAJAR

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MARKUS P 50 THN TIRI PETANI DESA FATELILO
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SITI W 44 THN ANGKAT IBU RUMAH DESA
TANGGA SAKUBATUN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
c.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b.
c.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b.
c.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda Tangan

Kepala Desa Holoama

Pas foto
4x6
(background
warna merah)
SANTOSO, S.H.. JOHANES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/1201/IX/2022 tanggal 7 September 2022 tentang
Penyelenggaraan Rekrutmen Proaktif Bintara Polri T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : JOHANES
Tempat/Tanggal Lahir : BALI, 01 MEI 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA, KEC.
LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Kota Kupang, pada hari .................... tanggal .................................................... sebagai bukti
terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
KARO SDM

MATERAI
10.000,-

ARI WAHYU WIDODO, S.I.K. JOHANES

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73030670
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : JOHANES
b. Tempat/tgl lahir : BALI, 01 MEI 2000
c. Agama : KRISTEN PROTESTAN
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA, KEC.
LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Rote Ndao, September 2022

Kepala Desa Holoama calon

MATERAI
10.000,-

SANTOSO, S.H. JOHANES

Camat Lobalain

BAMBANG, S.E.
Penata TK. I
NIP. ………………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JONATHAN
Tempat/tgl lahir : KUPANG, 15 JULI 1977
Pekerjaan : PETANI
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA, KEC.
LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO

selaku orang tua dari :

Nama : JOHANES
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : BALI, 01 MEI 2000
Pendidikan : SMA
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA, KEC.
LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui Rote Ndao, September 2022

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua

MATERAI
10.000,-
 JOHANES JONATHAN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : JOHANES
Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA, KEC.
LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO
Seleksi : Rekrutmen Proaktif Bintara Polri T.A. 2023
Nomor Peserta: :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Rote Ndao, September 2022

Orang tua Saya yang menyatakan

MATERAI
10.000,-

JONATHAN JOHANES
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : JOHANES

Tempat/Tanggal lahir : BALI, 01 MEI 2000

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA, KEC.
LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO
Nomor telepon : 081339538729

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Rote Ndao, September 2022

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

JOHANES
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : JOHANES

Tempat/Tanggal lahir : BALI, 01 MEI 2000

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA, KEC.
LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO
Nomor telepon : 081339538729

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Rote Ndao, September 2022

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

JOHANES
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : JOHANES
2. Tempat tanggal lahir : BALI, 01 MEI 2000
3. Nomor ujian :
4. Alamat : HOLOAMA, RT. 002/RW. 001, DESA HOLOAMA,
KEC. LOBALAIN, KAB. ROTE NDAO
5. NIK KTP : 5314010105000001
6. Peserta seleksi : Rekrutmen Proaktif Bintara Polri T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Rote Ndao, September 2022

Orang tua Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

JONATHAN JOHANES