SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUPARDI
Tempat/tgl lahir : ENREKANG/ 10 MEI 1979
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ARDIANSYAH
Tempat/tgl lahir : AWO-AWO/ 07 NOVEMBER 2003
Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Luwu Utara, 01 April 2022

Lurah / Kepala Desa Saya Yang Bertanda Tangan

MUH. ARIS SUPARDI

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDIANSYAH
Tempat/tgl lahir : AWO-AWO/ 07 NOVEMBER 2003
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Luwu Utara, 01 April 2022

Orang tua / wali Yang Menyatakan,
MATERAI

10.000,-

SUPARDI ARDIANSYAH
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MUH. ARIS
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ARDIANSYAH Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : DSN.TIROWALI
RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
Tempat Lahir : AWO-AWO KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN
LUWU UTARA
Tanggal Lahir : 07 NOVEMBER 2003

Suku : BUGIS
Tinggi Badan : 176 Cm KECAKAPAN
Berat badan : 67,8 Kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS INDONESIA LATIN
Mata : BULAT HITAM DURI
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah : O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 032 TOLIBUKANG TIDAK ADA
SMP : UPT SMPN 5 SATAP
BAEBUNTA
SMA : SMAN 7 LUWU UTARA
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
TIDAK ADA

Pengalaman kerja : TIDAK ADA

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUPARDI

Tempat/tanggal lahir : ENREKANG/ 10 MEI 1979
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA

2. Nama ibu kandung : HASNI

Tempat/tanggal lahir : ENREKANG/ 01 JULI 1980
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alama : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. ASMAUL W 19 KANDUNG PELAJAR KABUPATEN
HUSNA LUWU UTARA
2. MUH AQIB P 11 KANDUNG PELAJAR KABUPATEN
LUWU UTARA

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. HASMI S.PD.I W 39 KANDUNG GURU KABUPATEN
LUWU UTARA
2. HERMIA W 40 KANDUNG IRT KABUPATEN
LUWU UTARA

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. SUMI W 22 KANDUNG MAHASISWA KABUPATEN
ENREKANG
2. AMIRUDDIN P 19 KANDUNG PELAJAR KABUPATEN
ENREKANG
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAK BOLA
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan

Pas foto
4x6
(warna)
MUH. ARIS ARDIANSYAH
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ARDIANSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : AWO-AWO/ 07 NOVEMBER 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/pasal.........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Makassar pada hari Senin tanggal 25 Juli 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

I KETUT YUDHA KARYANA, S.I.K.,MA.P. ARDIANSYAH

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68080524

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ARDIANSYAH
b. Tempat/tgl lahir : AWO-AWO/ 07 NOVEMBER 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Luwu Utara, 01 April 2022

Lurah / Kepala Desa Calon

MATERAI
10.000,-

MUH. ARIS ARDIANSYAH

Camat Baebunta

A. YASIR PASANDRE, S.Sos.,M.Si

Pangkat: Pembina TK.I
NIP: 1970 1230 2001 01 2005
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUPARDI
Tempat/tgl lahir : ENREKANG/ 10 MEI 1979
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ARDIANSYAH
No Ujian : 032528/P/0018
Tempat/tgl lahir. : AWO-AWO/ 07 NOVEMBER 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Luwu Utara, 01 April 2022
Calon siswa Yang Membuat Pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

ARDIANSYAH SUPARDI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ARDIANSYAH
Alamat: : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta : 032528/P/0018

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Luwu Utara, 01 April 2022

Mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
Materai (Tanda Tangan)
(Tanda Tanga
n) Rp 10.000,-

SUPARDI ARDIANSYAH
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ARDIANSYAH

Tempat/Tanggal lahir : AWO-AWO/ 07 NOVEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK

KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA
Nomor telepon : 082339312280

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Luwu Utara, 01 April 2022

Yang menyatakan,

Materai

Rp. 10.000

ARDIANSYAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ARDIANSYAH

Tempat/Tanggal lahir : AWO-AWO/ 07 NOVEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK

KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA
Nomor telepon : 082339312280

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Luwu Utara, 01 April 2022

Yang menyatakan,

Materai

Rp. 10.000

ARDIANSYAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ARDIANSYAH
2. Tempat tanggal lahir : AWO-AWO/ 07 NOVEMBER 2003
3. Nomor ujian : 032528/P/0018
4. Alamat : DSN.TIROWALI RT/RW 001/000 DESA TAROBOK
KECAMATAN BAEBUNTA KABUPATEN LUWU UTARA
5. NIK KTP : 7322110711030001
6. Peserta seleksi : BINTARA PTU GEL. II T.A. 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Luwu Utara, 01 April 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

SUPARDI ARDIANSYAH