SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku wali

Nama : RAFI OKTA PUTRA

Tempat/tgl lahir : KOTO DUA BARU/ 28 OKTOBER 1996
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : PAMAN

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : RENDI SUGIANTO PUTRA

Tempat/tgl lahir : SIDIKALANG / 15 DESEMBER 2003
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PADANG, 09 JUNI 2022

LURAH AIR TAWAR TIMUR saya yang bertanda tangan

BENY ARMEN RENDI SUGIANTO PUTRA

NIP. 19661103 198903 1 006
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENDI SUGIANTO PUTRA

Tempat/tgl lahir : SIDIKALANG / 15 DESEMBER 2003
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PADANG, 09 JUNI 2022

wali yang menyatakan,

RAFI OKTA PUTRA RENDI SUGIANTO PUTRA

Mengetahui
LURAH AIR TAWAR TIMUR

BENY ARMEN
NIP. 19661103 198903 1 006
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RENDI SUGIANTO PUTRA Agama : ISLAM

Kawin/Belum : BELUM KAWIN
kawin
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : ASMIL YONIF 133/YS
JL. DR
PADANG
UTARA, KOTA PADANG,
PROV.

BARAT.
PADANG
UTARA, KOTA PADANG,
PROV.

BARAT.
Suku : MELAYU PROF. HAMKA, KEC. PADANG UTARA,
KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 62 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS HITAM INDONESIA LATIN
Mata : BULAT HITAM MELAYU
Ciri lain :- MINANG
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN 16 AIR TAWAR TIMUR
SMP : SMP PEMBANGUNAN UNP
SMA : MAN 2 PADANG
PT/Akd :- Prestasi: -
Pengalaman kerja : -

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : RIKA SUGIANTO

Tempat/tanggal lahir : CURUP / 05 MEI 1973
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132

2. Nama ibu kandung : YUSI SARI DEWI

Tempat/tanggal lahir : KERINCI / 02 JANUARI 1980
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132

3. Nama ayah wali : ZULKIFLI

Tempat/tanggal lahir : SIULAK PANJANG / 01 FEBRUARI 1960
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA HAMPARAN PUGU, KEC. AIR HANGAT
BARAT, KAB. KERINCI, PROV. JAMBI

4. Nama ibu wali : DASNIAR

Tempat/tanggal lahir : KOTO DUA BARU / 02 JANUARI 1965
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA HAMPARAN PUGU, KEC. AIR HANGAT
BARAT, KAB. KERINCI, PROV. JAMBI
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 YURIKE LUFITA W 21 KANDUNG MAHASISWA KOTA PADANG
SARI
6. Saudara dari bapak
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 REDI HARYANTO P 54 KANDUNG TNI AD DKI JAKARTA

REKI IRWANTO
2 (ALM) P - KANDUNG - -

RERI SISWANTO
(ALM)
3 P - KANDUNG - -

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 MELISA OKTAVIA W 32 KANDUNG PERAWAT KAB. KERINCI

RAFI OKTA
2 PUTRA P 26 KANDUNG POLRI KOTA PADANG

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS SMP PEMBANGUNAN, KETUA OSIS, 2018/2019
b. PASKIBRA SMP PEMBANGUNAN, KETUA, 2018/2019
c. MPK MAN 2 PADANG, KETUA KOMISI I, 2020/2021
d. PASKIBRA MAN 2 PADANG, ANGGOTA, 2020/2021
e. FORUM MPK NASIONAL, KETUA KOMISI IV, 2020-SEKARANG
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. VOLLEY BALL

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
 Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

LURAH AIR TAWAR TIUMUR

BENY ARMEN RENDI SUGIANTO PUTRA

NIP. 19661103 198903 1 006
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : RENDI SUGIANTO PUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : SIDIKALANG / 15 DESEMBER 2003
Pendidikan : MA
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV.
SUMATERA BARAT/25132

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal 3
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PADANG, pada hariKAMIS tanggal09 JUNI 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

TEDDY MINAHASA P, S.H., S.I.K., M.H. RENDI SUGIANTO PUTRA

INSPEKTUR JENDERAL POLISI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RENDI SUGIANTO PUTRA

b. Tempat/tgl lahir : SIDIKALANG / 15 DESEMBER 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MA
e. Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PADANG, 09 JUNI 2022

LURAH AIR TAWAR TIMUR calon

BENY ARMEN RENDI SUGIANTO PUTRA

NIP. 19661103 198903 1 006JAF

CAMAT PADANG UTARA

PAGARA ANAS, S. STP

NIP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAFI OKTA PUTRA
Tempat/tgl lahir : KOTO DUA BARU / 28 OKTOBER 1996
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132
selaku wali dari :
Nama : RENDI SUGIANTO PUTRA
No Ujian : 030336/P/0123
Tempat/tgl lahir : SIDIKALANG / 15 DESEMBER 2003
Pendidikan : MA
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : PAMAN

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
PADANG, 09 JUNI 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Wali

RENDI SUGIANTO PUTRA RAFI OKTA PUTRA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :RENDI SUGIANTO PUTRA

Alamat: ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV.
SUMATERA BARAT/25132

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022

Nomor Peserta : 030336/P/0123

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

PADANG, 09 JUNI 2022

mengetahui Saya yang menyatakan
WALI

RAFI OKTA PUTRA RENDI SUGIANTO PUTRA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : RENDI SUGIANTO PUTRA

Tempat/Tanggallahir : SIDIKALANG / 15 DESEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : PRIA

Pendidikanterakhir : MA

Alamatlengkaprumah : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.

PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA
BARAT/25132
Nomortelepon : 082286772066

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PADANG, 09 JUNI 2022

Yang menyatakan,

RENDI SUGIANTO PUTRA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : RENDI SUGIANTO PUTRA

Tempat/Tanggal lahir : SIDIKALANG / 15 DESEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : MA

Alamat lengkap rumah : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC.
PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV.
SUMATERA BARAT/25132
Nomor telepon : 082286772066

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PADANG, 09 JUNI 2022

Yang menyatakan,

RENDI SUGIANTO PUTRA

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENDI SUGIANTO PUTRA

Tempat/Tanggal lahir : SIDIKALANG / 15 DESEMBER 2003
Jenis Kelamin : PRIA
Agama : ISLAM
Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA, KEC. PADANG
UTARA, KOTA PADANG, PROV. SUMATERA BARAT/25132

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi anggota Polri bersedia ditempatkan
diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) dan ditugaskan pada semua
bidang tugas kepolisian dan tidak berusaha meninggalkan tugas Polri.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui PADANG, 09 JUNI 2022

Wali Saya yang menyatakan,

RAFI OKTA PUTRA RENDI SUGIANTO PUTRA

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PENERIMAAN TERPADU BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2022 DI
POLDA SUMBAR

A. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RAFI OKTA PUTRA

2. Umur : 26 TAHUN
3. Pekerjaan : POLRI
4. Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA,
KEC. PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV.
SUMATERA BARAT/25132

Wali dari Peserta Penerimaan Terpadu Bintara Polri Gelombang II T.A. 2022 di Polda
Sumbar atas nama :

1. Nama : RENDI SUGIANTO PUTRA

2. No. Panda : 030336/P/0123
3. Umur : 18 TAHUN
4. Pendidikan : MA
5. Alamat : ASMIL YONIF 133/YS JL. DR PROF. HAMKA,
KEC. PADANG UTARA, KOTA PADANG, PROV.
SUMATERA BARAT/25132

B. Dengan ini menandatangani pernyataan dengan sesungguhnya bahwa

anak saya tersebut di atas selama Penerimaan Terpadu Bintara Polri Gelombang II T.A.
2022 tidak akan memberikan uang (Suap) kepada siapapun, baik kepada Panitia Seleksi
maupun Calo.
C. Apabila ternyata dalam seleksi penerimaan ini saya memberikan uang
(Suap), saya bersedia dituntut dengan ketentuan hukum yang berlaku dan anak saya
bersedia untuk diberhentikan dari Pendidikan Polri.

PADANG, 09 JUNI 2022

Peserta Penerimaan Terpadu Yang Menyatakan
Bintara Polri Gelombang II T.A. Wali Calon
2022

RENDI SUGIANTO PUTRA RAFI OKTA PUTRA