SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUARDI
Tempat/tgl lahir : KUALA SATU,01-02-1976
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.OLAH RAGA--KP.TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : FIKRI ADDINAL FUTRA

Tempat/tgl lahir : LERENG KUOK,21-08-2005
Alamat : JL.OLAH RAGA--KP.TENGAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui SOREK SATU, 9 APRIL2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

ERI MARDIANTO,S.Pd FIKRI ADDINAL FUTRA

NIP 19821230 200801 1 013
POLDA RIAU
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :. SUARDI

Tempat/tanggal lahir : KUALA SATU ,01-02-1976
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat :JL.OLAHRAGA-KP.TENGAH

2. Nama ibu kandung : MEGA RIA

Tempat/tanggal lahir :BATU LANGKA,28-07-1984
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat :JL.OLAHRAGA-KP.TENGAH

3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ALBY ZAARA W 7 THN KANDUNG - JL.OLAHRAGA
QUEEN

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ISARDI P 32 KANDUNG PNS BUNUT

7. Saudara dari ibu

 No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
ICON CANDRA P 36 KANDUNG HONOR DESA BATU LANGKA
1 ALAM BESAR

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. REMAJA MESJID,SEBAGAI KETUA TAHUN 2020
b. PASKIBRA TAHUN 2022
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAK BOLA
b. BOLA FUTSAL
c. BADMINTON
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. BERMAIN GITAR
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

ERI MARDIANTO,S.Pd FIKRI ADDINAL FUTRA

NIP 19821230 200801 1 013
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FIKRI ADDINAL FUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : LERENG KUOK,21-08-2005
Pendidikan : SMA/MA
Alamat : JL.OLAH RAGA--KP,TENGAH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA RIAU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
POLDA RIAU
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PEKANBARU, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA RIAU

................................................................... FIKRI ADDINAL FUTRA

POLDA RIAU
KOTA PEKANBARU
MATERAI
 Camat PANGKALAN KURAS
SRINURSARI,SE

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUARDI
Tempat/tgl lahir : KUALA SATU,01-02-1976
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.OLAHRAGA-KP.TENGAH
selaku orang tua/wali dari :
Nama : FIKRI ADDINAL FUTRA
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : LERENG KUOK,21-08,2005
Pendidikan : SMA/MA
Alamat : JL.OJL.OLAHRAGA-KP.TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
SOREK SATU ,9APRIL 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

FIKRI ADDINAL FUTRA ...... SUARDI

POLDA RIAU
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FIKRI ADDINAL FUTRA

Tempat/Tanggal lahir : LERENG KUOK,21-08-2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI LAKI

Pendidikan terakhir : SMA/MA

Alamat lengkap rumah : JL.OLAH RAGA SOREK SATU PERUMAHAN INDAH

Nomor telepon : 083124597907

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

SOREK SATU,9 APRIL 2023

Yang menyatakan,

FIKRI ADDINAL FUTRA

MATERAI
1. -
2. -
3. -

4. -

5. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan