P E M E R I N TAH KAB U PAT E N L E BAK

PUSKESMAS RAWAT INAP BINUANGEUN

Jl. Raya Binuangeun – Malingping KM. 1 Tanjung Panto Muara
Kode Pos 42396 Telp. (0252) 5600270
Email : puskesmasbinuangeun@gmail.com

S U RAT K E T E RAN GAN S E HAT

Nomor : 440/A1/C.1/041/KIR-SKS/PKM-BNG/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Binuangeun, menerangkan bahwa :
Nama : ______________________________________________________
Tempat, Tgl Lahir : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Atas Permintaan :

Pada saat diperiksa yang bersangkutan di atas dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Persyaratan :

Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg

Pemeriksaan Buta Warna :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Binuangeun, 2020

Dokter Penanggungjawab
Puskesmas Binuangeun

dr. DIANATUL MUNTAHA

NIP. 19810519 201001 2 008
 P E M E R I N TAH KAB U PAT E N L E BAK

PUSKESMAS RAWAT INAP BINUANGEUN

Jl. Raya Binuangeun – Malingping KM. 1 Tanjung Panto Muara
Kode Pos 42396 Telp. (0252) 5600270
Email : puskesmasbinuangeun@gmail.com

S U RAT K E T E RAN GAN S E HAT

Nomor : 440/A1/C.1/045/KIR-SKS/PKM-BNG/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Binuangeun, menerangkan bahwa :
Nama : ______________________________________________________
Tempat, Tgl Lahir : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
Atas Permintaan :

Pada saat diperiksa yang bersangkutan di atas dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Persyaratan : __________________________________________

Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg

Pemeriksaan Buta Warna :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Binuangeun, Januari 2020

Dokter Puskesmas Binuangeun

dr. GHIFAR RAMADHAN