PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jln. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

Surat Keterangan
Nomor : 800/ /2017

Dokter pemerintah pada Puskesmas Peusangan dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : Ilyas Ben

Umur : 75 Tahun
Pekerjaan : Tani
Tempat tinggal : Desa Krueng Baroe Babah Krueng ,
Kec.Peusangan Kab.Bireuen.

Benar yang namanya tersebut diatas dalam kondisi sakit dan tidak dapat
melaksanakan aktifitas ( Bed Rest Total )

Demikian surat ini di buat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan

Administrasi berobat di RSUD dr.Fauziah Bireuen.

Matangglumpangdua,
22 November 2017
Dokter Puskesmas Peusangan

dr.Afni Yusnita
Nip, 19850428 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jln. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA
Surat Keterangan Kelahiran
Nomor : 463/ /2016

Bidan Puskesmas Peusangan di Matangglumpangdua,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hj. Fitriah Ismail

Umur : 36 Thn
Pekerjaan : IRT
Tempat tinggal : Desa Meunasah Timu, Kec, Peusangan,
Kab. Bireuen

Isteri dari :
Nama : H. Arahman Taleb
Umur : 41 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Desa Meunasah Timu, Kec, Peusangan,
Kab. Bireuen

Benar yang bersangkutan tersebut diatas telah melahirkan

seorang anak pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 12 Januari 2016
Pukul : 06.00 Wib
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Bireuen
Anak Ke : 4
Berat badan : 3000 gram
Bernama : Raisa Andriana

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk

dapat dipergunakan seperlunya.
 Mengetahui
Matangglumpangdua,17 Maret 2016
A/N Kepala UPTD Puskesmas Peusangan Bidan
Puskesmas Peusangan

Zaifulli Fauziah.
Nip 19631231 198303 1 118 Nip, 19740704 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jln. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

Surat Keterangan Kelahiran

Nomor : 463/ /2015

Bidan Puskesmas Peusangan di Matangglumpangdua,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Idawati
Umur : 58 Thn
Pekerjaan : IRT
Tempat tinggal : Desa Karieng ,Kec.Peusangan. Kab.
Bireuen

Isteri dari :
Nama : Ibrahim
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Tempat tinggal : Desa Blang Geulanggang
,Kec.Peusangan. Kab. Bireuen

Benar yang bersangkutan tersebut diatas telah melahirkan

seorang anak pada :

Hari : jum`at
Tanggal : 14 Oktober 2009
Pukul : 18.00 Wib
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Bireuen
Anak Ke : 8 ( Delapan )
Berat badan : 3000 gram
 Bernama : Furkan
Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Matangglumpangdua,24 Agustus 2015
An Kepala UPTD Puskesmas Peusangan Bidan
Puskesmas Peusangan

Zaifulli Fauziah,
Amd.Keb
Nip 19631231 198303 1 118 Nip, 19740604 200604 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jln. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41279
MATANGGLUMPANGDUA

Surat Keterangan Kelahiran

Nomor : 463/ /2017

Kepala UPTD Puskesmas Peusangan di

Matangglumpangdua, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aisyah Binti Ali ( Alm )

Umur : -
Pekerjaan : -
Tempat tinggal : -

Isteri dari :
Nama : Hasan Bin Nayan ( Alm )
Umur : -
Pekerjaan : -
Tempat tinggal : -

Benar yang bersangkutan tersebut diatas telah melahirkan

seorang anak pada :
 Hari : Selasa
Tanggal : 07 November 1946
Pukul : 06.00 Wib
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Matang Mesjid Kec,Peusangan
Anak Ke : 1
Berat badan : 3000 gram
Bernama : M.Yacoeb HS

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Matangglumpangdua, 23
Oktober 2017
a.n Kepala UPTD Puskesmas
Peusangan

Zaifulli
Nip 19631231 198303 1

118

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jln. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

Surat Keterangan Kelahiran

Nomor : 463/ /2015

Bidan Puskesmas Peusangan di Matangglumpangdua,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anaura Ulfa

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : IRT
Tempat tinggal :Desa Krueng Dheu Kec.Peusangan,
Kab.Bireuen

Isteri dari :
Nama : Ramadhan
Umur : 28 Tahun
 Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal :Desa Krueng Dheu Kec.Peusangan,
Kab.Bireuen

Benar yang bersangkutan tersebut diatas telah melahirkan

seorang anak pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 05 April 2015
Pukul : 12.00 Wib
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Bireuen
Anak Ke :
Berat badan : 3400 gram
Bernama : SALSABILA
Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Matangglumpangdua, 06 April 2015
Kepala UPTD Puskesmas Peusangan Bidan
Puskesmas Peusangan

dr.Ikhsan
Raihani,Amd Keb
Nip. 19730825 200504 1 002 Nip, 19680312 199102 2
001

JOB DESCREPTIONS STAF POLIKLINIK ANAK

PUSKESMAS PEUSANGAN

Memelihara dan Memberi Palayanan Kepada Bayi dan

Balita.
 Merekap Laporan Anak Sehat dan Anak Sakit Setiap

Akhir Bulan dan Menganalisanya.

Memberikan Pelayanan MTBS dan MTBM setiap hari

Kerja.

LAPANGAN :

Merekap Data Kematian Bayi dan

balita yang ada di Desa.

Mengetahui, Pelaksana,
Kepala Puskesmas Peusangan

Dr. CHANDRA ZA Hj. ZALIKHA

ALI

Nip. 104 354 611 Nip. 140

216 940
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Telp. (0644) 41279
MATANGGLUMPANGDUA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / PKM /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Syukran Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Peusangan Kabupaten Bireuen. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jamilah
Tempat/Tgl. Lahir : Matangglumpangdua, 21 Agustus 1972
Pekerjaan : P NS
Tempat Tinggal : Abeuk Jaloh, Kecamatan Jangka,
Kabupaten Bireuen,

Setelah dilakukan pemeriksaan jasmani terhadap yang bersangkutan pada hari ini ia berbadan
SEHAT.
Surat Keterangan ini digunakan untuk : Persyaratan Perpanjangan Surat Izin Bidan ( SIB)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

GOL. DARAH : (O )
BERAT BADAN : 49 Kg.
TINGGI BADAN : 157 Cm.

Matangglumpangdua, 15 November 2011

Dokter Tersebut diatas

Dr. Syukran
Nip. 19780508 200904 1 006