PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GARUM
Jl.Raya Sumberdiren TELP. ( 0342 ) 561 081
BLITAR

SURAT KETERANGAN PENDAMPING

CALON JAMAAH HAJI
Nomer: 440/238/409.104.07/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :dr. Kentik Wilujeng Estu
NIP : 19820804 200901 2 006
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Garum

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Eko Handayani
TTL : Blitar, 1 April 1959
Alamat : Sawahan rt 002 rw 001 Desa Pojok, Kecamatan Garum, Kab. Blitar
Jenis Kelamin : Wanita
Dari hasil pemeriksaan yang kami lakukan, menyimpulkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
sehat dan bias melakukan pendampingan terhadap keluarga untuk melaksanakan ibadah haji.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garum, 4 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Garum

dr. Kentik wilujeng Estu

NIP. 19820804 200901 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GARUM
Jl.Raya Sumberdiren TELP. ( 0342 ) 561 081
BLITAR

SURAT KETERANGAN PENDAMPING

CALON JAMAAH HAJI
Nomer: 440/239/409.104.07/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :dr. Kentik Wilujeng Estu
NIP : 19820804 200901 2 006
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Garum

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Katini
TTL : Blitar, 11 agustus 1939
Alamat : Sawahan rt 002 rw 001 Desa Pojok, Kecamatan Garum, Kab. Blitar
Jenis Kelamin : Wanita
Dari hasil pemeriksaan yang kami lakukan, menyimpulkan bahwa yang bersangkutan adalah lansia
dengan penyakit hipertensi dan diperlukan pendampingan pada saat melaksanakan haji. Hasil
pemeriksaan tensi darah 160/90 mmHg, serta dalam pengobatan rutin.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garum, 4 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas Garum

dr. Kentik wilujeng Estu

NIP. 19820804 200901 2 006