Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. KTP/SIM : 3502152701970002


Nama : FERDI SETYA BHASKARA PUTRA
Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 27 Januari 1997
Alamat : Dukuh tengah RT 01 RW 01 Desa Nambangrejo Kec Sukorejo
Kab Ponorogo

dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

No. KTP/SIM : 3504132711960001


Nama : OVAN GALIH WILLYANDI
Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 27 November 1996
Alamat : Dsn. Sumberagung 002/ 006, Kec. Rejotangan, Kab. Tulungagung

Untuk dapat mengurus Legalisir Surat Tanda Registrasi Perawat dengan rincian sebagai berikut :

Nama : FERDI SETYA BHASKARA PUTRA


Nomor Registrasi : 16 01 5 1 1 18-1597059
Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 27 Januari 1997

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya. Demikian Surat
Kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya ucapkan
terimakasih atas segala perhatiannya

Blitar, 26 Desember 2018


Penerima Kuasa Penmberi Kuasa

Materai 6000

__________________________ __________________________________
OVAN GALIH WILLYANDI FERDI SETYA BHASKARA PUTRA

Anda mungkin juga menyukai