BIDAN PRAKTIK SWASTA

Hj. Samsiah., ST., Bd., M.Kes

Kp. Raksabala RT 03/ RW 03 Desa Ramasari Kecamatan Haurwangi Cianjur

SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth: ……………………………….
Di : …..……………………………

Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :…………………...………………………………...
Umur : ………Tahun / Bulan.
Nama KK / Suami :……………………………………………………..
Alamat Lengkap : RT…….. / RW…….
Desa …………………………….
Kecamatan ……………………..
Kabupaten………………………
Dengan Keluhan :……………………………….…………………….
.……………………………………………………..
………………………………………………………
………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan : TD : N: T: º
C R:

Tindakan yang telah dilakukan :…………………………………………..…………

……………………………………………………..
Pengobatan yang telah diberikan ……………………………………………………..
…………………………………………………….

Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Cianjur, 2023

Hj. Samsiah., ST., Bd., M.Kes