LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : TRAUMA ABDOMEN
DI RUANG KENANGA RSUD SAYANG CIANJUR

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : Sdr. I. M
2. Usia : 19 Tahun
3. Status Perkawinan : Belum Menikah
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Sunda
9. Alamat Rumah : Kp. Majalaya Rt 03/ Rw 01. Desa
Cijagang. Kec. Cikalong. Kab. Cianjur
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk RS :18 November 2019
12. Diagnosa Medis : Trauma Tumpul Abdomen
13. Tanggal Pengkajian : 21 November 2019
14. No RM : 910449

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Tn. H
2. Umur : 32 Tahun
3. Hubungan dengan klien : Kakak Klien
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : SDA
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Nyeri pinggang dan panggul

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

Pada sat dikaji klien mengeluh nyeri, nyeri dirasakan seperti di tusuk benda
tajam, nyeri, nyeri dirasakan bertambah apalagi bergerak dan nyeri
 berkurang apabila beristirahat, nyeri dirasakan di daerah pinggang dan
panggul, nyeri dirasakan setiap saat.

C. Riwayat kesehatan masuk RS :

Pada saat dikaji, klien mengatakan klien masuk RS karena klien kecelakaan
dari motor jatur lalu terseret oleh bis dan klien mengalami perdarahan
hebat di daerah abdomen, lalu klien pas dibawa ke IGD klien tidak lama
langsung dibawa ke ICU karena syok hemoragik.

D. Riwayat Kesehatan Lalu:

Pada saat dikaji klien mengatakan belum pernah mengalamai hal seperti ini
dan klien mengatakan belum pernah dirawat di RS.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah

diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)
Pada saat dikaji, klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
seperti penyakit diabetes meltus, hipertensi dan penyakit menular lainnya.
Dan menurut klien, tidak pernah ada anggota keluarga yang mengalami
seperti klien saat ini.
Genogram :

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Perempuan Meninggal

: : Laki-laki meninggal

: Tinggal serumah
F. Riwayat Psikososial – spiritual
Pada saat dikaji, klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga,
tetangga dan teman dan bekomunikasi baik. Klien suka bermain bersama
teman-teman sebayanya di rumah. Klien mengatakan di rumah juga suka
solat 5 waktu dan pergi mengaji bersama teman-teman.

G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan: ( ) Oral
Oral Oral
( ) Enteral
( ) TPN
 Frekwensi makan
3 x/hari 3 x/hari
:……….x/Hari
 Nafsu makan :
Baik Baik
( ) Baik
( ) Sedang (Jelaskan
alasannya)
( ) Kurang (Jelaskan
alasannya)
 Diit : ……………… Tidak diet Diet Hati

 Makanan tambahan:
……………… Sayur, telur, Sayur, wortel,
tahu, tempe telur

 Makanan yang tidak

Tidak ada Tidak ada
disukai/alergi/pantangan
:…………
 Kebiasaan makan : Sarapan dan Makan pagi
…………….. makan sore siang dan sore
hari
 Perubahan berat badan 3
bulan terakhir:
Tetap
( )Bertambah…….Kg Tetap 59 Kg
( ) Tetap 59 Kg
 ( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
( ) Oral
Oral Oral
( ) Parenteral Parenteral
 Jenis : ………………. Air putih Air putih (5-6
 Frekwensi : …………x/hari 6-7 gelas/hari gelas/hari)
Ringer Laktat
2000 cc/24 jam)

1750 cc/hari 3500 cc/hari

 Volume total :…………cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat

sakit) :
a. BAK
 Frekwensi :………..x/hari
4-5 x/hari 4-5 x/hari
 Waktu : ……………… Pagi siang sore Pagi siang sore
700-800 800-1000
 Jumlah :………..cc/hari
cc/hari cc/hari
 Warna :………………… Kuning jernih Kuning jernih
Pesing Pesing
 Bau :…………………
 Keluhan yang berhubungan Tidak ada Tidak ada
dengan BAK:………….
800 cc/hari 1000 cc/hari
 Out put perhari : ………cc/hari
b. BAB
 Frekwensi :………..x/hari 1-2 x/hari 1 x/hari
 Waktu :………….
Pagi sore Pagi
 Warna :…………. Kuning Kuning
 Bau :………….
Khas (normal) Khas (normal)
 Konsistensi :…………. Lembek Lembek
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan :………….
 Penggunaan laxatif/pencahar Tidak Tidak
:………….
c. IWL ( Insensible Water Lose ) I : 1750 cc/hari I : 3500 cc/hari
O : 800 cc/hari O : 1000 cc/hari
: ……………………cc/hari
+ 24 = 824 + 24 = 1024
B : + 926 B : +1024

3. Pola Personal Hygiene (sebelum

dan saat sakit) :
a. Mandi
 Frekwensi
 :…………x/hari 2-3 x/hari 2 x/hari (di lap)

b. Oral hygiene
2-3 x/hari 1 x/hari
 Frekwensi :…………x/hari
Pagi dan sore Pagi
 Waktu :…………
c. Cuci Rambut
 Frekwensi:…………x/minggu Seminggu 3x Terakhir
keramas pada
saat di ICU
4. Pola istirahat dan tidur (sebelum
dan saat sakit) :
 Lama tidur :…………Jam/hari 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
 Waktu
- Siang : …………..jam 2 jam 1-2 jam
- Malam : …………..jam
5 jam 4-5 jam
 Kebiasaan sebelum
tidur/pengantar tidur :
( ) Penggunaan obat tidur
Tidak ada Tidak ada
( ) Kegiatan lain, Jelaskan
…………….
 Kesulitan dalam hal tidur :
( ) Menjelang tidur
Tidak ada Tidak ada
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
Jelaskan alasannya ……………..
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit) :
Klien bedrest
 Kegiatan dalam Bekerja
(wiraswasta)
pekerjaan:…………
-
 Waktu bekerja :………… Pagi siang
Jalan-jalan Membaca di
 Kegiatan waktu luang:…………
tempat tidur
 Keluhan dalam
Tidak ada Nyeri bergerak
beraktivitas:…………
 Olah raga :
Lari dan Futsal
 Jenis :………
Seminggu -
 Frekwensi :……… sekali
 Keterbatasan dalam hal :
( ) Mandi Tidak Klien bedrest
 ( ) Menggunakan pakaian
( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
a. Merokok :( ) Ya
Tidak Tidak
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..

b. Minuman keras :( ) Ya
Tidak Tidak
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah : ……….
- Lama pemakaian : ……….
c. Ketergantungan obat : ( ) Ya
( ) Tidak Tidak Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis,
Lama pemakaian, Frekwensi dan
Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 88 .x/Menit
- Pernafasan : 18 x/Menit
- Suhu :36,5 oC
- TB/BB : 160 Cm/ 59 Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Kardiovaskular
Bentuk dada normal, suara jantung normal, tidak ada kelainan, tidak ada
jejas, tidak ada nyeri.
b. Sistem Pernafasan
Bentuk dada normal, suara paru-paru normal dengan bunyi vesikuler,
tidak ada nyeri, tidak ada jejas

c. Sistem Pencernaan
Abdomen terkadang nyeri tekan, terdapat jejas, bising usus normal 12
x/mnt, tidak ada pembesaran hati, tidak ada konstipasi, tidak ada diare.

d. Sistem Persyarafan
Tidak ada kelainan sistem syaraf dibuktikan dengan menggerakan
balpoint di telapak kaki klien kanan dan kiri, klien merasa geli, dan
fungsi penglihatan, pengecapan, pendengaran tidak ada gangguan

f. Sistem Perkemihan
klien BAK lancar tidak ada inkontinensia ataupun retensio, tidak
terpasang selang down cateter (DC). Tidak ada nyeri dalam BAK

g. Sistem Imun dan Hematologi

Klien tidak mengalami penurunan imunitas, klien mengalami perdarah
hebat pada saat masuk IGD, klien pernah di transfusi PRC 1 labu selama
2x selama dirawat dengan nilai Hb : 8,9 gr/dl

h. Sistem Endokrin
Klien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

i. Sistem Integumen
Warna kulit klien normal, terdapat jejas di panggul kanan dan kiri

j. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas kedua tangan bisa di gerakan dengan
normal kekuatan otot nya 5/5. Tidak ada nyeri, tidak ada jejas, tidak ada
edema, Reflek bisep (+/+), reflek trisep (+/+).
Kekuatan otot ekstremitas bawah satu kaki bisa diangkat dengan
normal kekuatan otot 5 kaki kanan, sedangkan kaki kiri tidak bisa
digerakan tinggi karena klien mengeluh nyeri dan ada jejas di daerah
pinggang dan panggul kiri, kekuatan otot nya 4.
 I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
1. Abdomen 3 posisi ,kesan : ileus lokas di abdomen tengah
2. Thorax foto, kesan : tidak tampak kardiomegali
3. EMG. Kesan : tidak tampak lesi, tidak tampak
pneumoperitoneum

 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 17/11/2019 :

Pemeriksaan 17/11/2019 18/11/2019 Normal

Hemoglobin 13,2 8,9 13,5-17.5 g/dl
Hematokrit 38,5 26,8 42 -52 %
Leukosit 24,2 8,9 4,8 – 10,8 10^3/µL
Trombosit 359 237 150-450 10^3/µL
HbsAg Non reactiv - Non reactive
Masa perdarahan 1’30” - 1-3 menit
Masa pembekuan 3’00” - 3-7 menit
Gula darah 196 - <180 mg/dl
sewaktu
SGOT 126 - < 40
SGPT 62 - < 42
Ureum 24,2 - 10-50
Natrium 1395 - 135-148 mEq/L
Kalium 3,72 - 3,50-5,30 mEq/L
Calsium 1.03 - 1.15-1.29 mmol/L
Urine Rutin Protein urine 2 - Negatif
Ca oksalat (+)

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
Pemberian terapi pengobatan :
Ceftriaxone 2x1 gr
Ketorolac 2 x30 mg
Omeprazole 2 x40 mg
  Penatalaksanaan Keperawatan
a) Berikan managemen nyeri
b) Berikan managemen perawatan luka

III. ANALISA DATA

PRE OPERATIF
Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Trauma Syok
- Klien mengatakan abdomen hipovolemik
banyak darah yang 
keluar dari luka Kerusakan
bekas jatuh dari jaringan vaskuler
motor dan terseret 
bis Perdarahan
- Klien mengatakan masif
pusing 
DO : Kehilangan
- Klien tampak pucat cairan fisiologis
- Klien tampak tubuh (darah)
perdarahan dari 
area luka jatuh Syok
- Hb : 8,9 gr/dl hipovolemik

2. DS : Trauma Nyeri
- Klien mengatakan abdomen
nyeri diare panggul 
dan pinggang Kerusakan
- Klien mengatakan jaringan kulit
nyeri berada pada 
skala 4 dari rentang Luka terbuka
0-10 
DO : Merangsag
- Klien tampak impuls syaraf
meringis nyeri di
- Skala nyeri 4 dari thalamus
rentang 0-10 
- Klien tampak Nyeri
kesakitan dipersepsikan
- Tampak adanya 
luka jejas di nyeri
panggul kiri dan
kanan
3. DS : Trauma Gangguan
- Klien mengatakan abdomen integritas kulit
ada luka di panggul 
kanan dan kiri Kerusakan
DO : jaringan kulit
- Tampak ada luka 
 jejas di panggul Luka terbuka
kanan dan kiri 
Kerusakan
jaringan kulit
4 DS : Trauma Gangguan
- Klien mengatakan abdomen mobilitas fisik
kalo bergerak itu 
nyeri Kerusakan
- Klien mengatakan jaringan kulit
lebih enak kalo 
tiduran Luka terbuka
DO : 
- Klien tampak lemas Merangsag
- Klien tampak impuls syaraf
kesakitan nyeri di
- Klien tidak thalamus
beraktivitas karena 
nyeri Nyeri
- Kebutuhan dibantu 
sebagian oleh keluarga Pergerakan
terbatas

Aktivitas
terganggu

Gangguan
mobilitas fisik

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(perdarahan)
2. Nyeri berhubungan dengan kondisi pasca trauma
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya jejas
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Sdr. I. M Ruang : Kenanga

Dx. Medis : Trauma Tumpul Abdomen No. MR : 90910449

Diagnosa Keperawatan
No Tanggal Tujuan ( SMART) Rencana Tindakan Rasional
dan Data Penunjang
1 21/11/2019 Hipovolemia Tupan 1. Observasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan a. periksa tanda dan gejala a. Agar diketahui kondisi klien
kehilangan cairan aktif tindakan keperawatan hipovolemia
(perdarahan), ditandai selama 3x24 jam, b. monitor intake dan ouput cairan b. Untuk mengetahui masukan dan
dengan : hipovolemia teratasi haluaran cairan tubuh klien
DS :
- Klien Tupen 2. Terapeutik
mengatakan a. Agar diketahui nya status cairan tubuh
Setelah dilakukan a. Hitung kebutuhan cairan
banyak darah klien
yang keluar tindakan keperawatan b. Berikan kebutuhan cairan oral
b. Untuk menghindari kehilangan cairan
dari luka selama 1x24 jam,
bekas jatuh
kehilangan cairan aktif 3. Edukasi
dari motor
dan terseret berhenti. Dengan a. Anjurkan memperbanyak
a. Untuk menghindari kehilangan cairan
bis kriteria hasil : asupan cairan oral
- Klien
- Klien tidak
mengatakan
 pusing perdarahan 4. Kolaborasi
DO : lagi a. Kolaborasi pemberian IV a. Agar cairan tubuh klien terpenuhi
- Klien tampak
- Klien tidak isotonis
anemis
- Klien tampak anemis b. Kolaborasi pemberian produk b. Agar klien tidak anemis dan kebutuhan
perdarahan - Hb dalam darah cairan fisiologis (darah) klien terpenuhi
dari area
batas akibat perdarahan
luka jatuh
- Hb : 8,9 gr/dl normal
13,5-17.5
g/dl
2. 21/11/2019 Nyeri berhubungan Tupan : 2. Observasi
dengan kondisi pasca Setelah dilakukan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, a. Untuk mengetahui jenis nyeri yang
trauma, ditandai dengan tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, dirasakan klien
: selama 3x24 jam nyeri intenstias nyeri
DS : hilang
- Klien b. Identifikasi skala nyeri b. Untuk mengetahui seberapa berat jenis
mengatakan
Tupen nyeri klien
nyeri diare
panggul dan Setelah dilakukan
pinggang c. Identifikasi respon nyeri non
tindakan keperawatan c. Agar bisa melihat kondisi nyeri klien
- Klien verbal
selama 1x24 jam
mengatakan
nyeri berada kondisi pasca trauma
pada skala 4 d. Identifikasi faktor yang d. Agar bisa menjadi acuan untuk
teratasi, dengan
dari rentang memperberat dan memperingan mengurangi nyeri klien
kriteria hasil :
0-10 nyeri
DO : - Klien tidak
- Klien tampak meringis
meringis - Skala nyeri
- Skala nyeri 4 2. Terapeutik
dari rentang menurun dari 4
a. Berikan teknik nonfarmakologis
a. Agar klien bisa mengatasi rasa nyeri
0-10 menjadi 1 dari
untuk mengurangi rasa nyeri
- Klien tampak selain dengan terapi pengobatan
rentang 0-10
kesakitan
- Luka kering
- Tampak adanya luka b. Kontrol lingkungan yang
b. Agar bisa membuat klien nyaman dan
jejas di panggul kiri
dan kanan memperberat rasa nyeri tidak merasa nyeri

3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode dan a. Agar klien mengetahui tentang
pemicu nyeri penyebab nyeri yang dirasakan

b. Jelaskan strategi meredakan b. Agar klien tahu apa yang harus

nyeri dilakukan apabila nyeri datang

c. Anjurkan memonitor nyeri secara c. Agar klien bisa melakukan strategi

mandiri meredakan nyeri dengan sendiri atau
mandiri

d. Agar klien bisa tahu tindakan

d. Anjurkan teknik nonfarmakologis
nonfarmakologis apa yang nanti bisa
untuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dalam pemberian
a. Bisa memblok syaraf nyeri dan nyeri
analgetik, jika perlu
berkurang bahkan nyeri hilang
3. 21/11/2019 Gangguan integritas Tupan : 1. Observasi
kulit berhubungan Setelah dilakukan a. Identifikasi penyebab gangguan a. Agar diketahuinya penyebab dari
dengan adanya jejas, tindakan keperawatan integritas kulit kerusakan integritas kulit dan untuk
ditandai dengan : selama 3x24 jam tindakan selanjutnya
DS : gangguan integritas 2. Terapeutik
- Klien kult teratasi a. Ubah posisi 2jam jika tirah baring a. Agar klien tidak terjadi luka
mengatakan
dekubitus pada tubuh klien akibat
ada luka di
panggul Tupen tirah baring
kanan dan Setelah dilakukan
kiri
tindakan keperawatan b. Gunakan produk berbahan b. Agar kulit menjadi lembab dan tidak
DO :
- Tampak ada selama 1x24 jam jejas petrolieum atau minyak pada kering
luka jejas di hilang, dengan kriteria kulit kering
panggul
 kanan dan hasil : c. Hindari produk berbahan dasar c. Karena produk berbahan dasar
kiri - Klien tidak alkohol pada kulit kering alkokol menyebabkan nyeri pada area
ada luka luka trauma
jejas 3. Edukasi
- Luka jejas a. Ajarkan menggunakan pelembab a. Agar klien tahu bahwa pelembab
sumbuh bisa melembabkan kulit
dan b. Anjurkan meningkatkan asupan b. Nutrisi yang adekuta akan
mengering nutrisi mempercepat proses penyembuhan
luka
c. Agar klien terhindar dari infesksi
c. Anjurkan mandi dan
karena tidak mandi
menggunakan sabun secukupnya
4. 21/11/2019 Gangguan mobilitas fisik Tupan : 1. Observasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan a. Identifikasi keterbatasan fungsi a. Untuk mengetahui tindakan
nyeri, ditandai dengan : tindakan keperawatan dan gerak sendi selanjutnya
DS : selama 3x24 jam b. Monitor lokasi dan sifat b. Agar diketahuinya sejauh mana klien
- Klien gangguan mobilitas ketidaknyaman atau rasa sakit merasakan nyeri pada saat latihan
mengatakan
fisik teratasi selama latihan gerak
kalo
bergerak itu
nyeri Tupen 2. Terapeutik
- Klien
Setelah dilakukan a. Lakukan pengendalian nyeri a. Agar diketahuinya klien merasakan
mengatakan
 lebih enak tindakan keperawatan sebelum memulai latihan nyeri pada saat latihan gerak
kalo tiduran selama 1x24 jam nyeri
DO :
hilang, dengan kriteria 3. Edukasi
- Klien tampak
lemas hasil : a. Jelaskan kepada a. Agar klien dan keluarga bisa latihan
- Klien tampak - Klien tidak pasien/keluarga tujuan dan gerak kembali
kesakitan
lemas merencanakan latihan
- Klien tidak
beraktivitas - Klien tidak bersama
karena nyeri kesakitan b. Anjurkan untuk melakukan b. Agar sendi klien bisa bergerak dan
- Kebutuhan
- Klien latihan gerak nyeri hilang dan aktivitas lagi dan
dibantu
sebagian oleh beraktivita kebutuhan terpenuhi
keluarga s kembali
- Kebutuhan
bisa
terpenuhi
oleh klien
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. I .M Ruang : Kenanga
Dx. Medis : Trauma Tumpul abdomen No. MR : 914049

No.
Implementasi
No Dx. Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
( Respon dan atau Hasil )
Kep
1 II 21/11/2019 1. Observasi Tanggal : 21
08.00 WIB a) mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Jam : 12,00 WIB
frekuensi, kualitas, intenstias nyeri S : - klien mengatakan nyeri masih
dirasakan
08.15 WIB b) mengidentifikasi skala nyeri
08.20 WIB c) mengidentifikasi respon nyeri non verbal O : - klien masih tampak nyeri
- Klien masih tampak meringis
08.30 WIB d) mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
A : Nyeri belum teratasi
memperingan nyeri P : intervensi dilanjutankan
2. Terapeutik
09.00 WIB a) memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 09.15 WIB b) mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Edukasi
09.20 WIB a) menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
09.30 WIB b) menjelaskan strategi meredakan nyeri
c) menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
10.00 WIB a. berkolaborasi dalam pemberian analgetik
2. III 21/11/2019 1. Observasi Tanggal 21/11/2019
10.30 WIB a. mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit Jam : 14.00 WIB
2. Terapeutik S : - klien mengatakan kulit masih ada luka
10.45 WIB a. mengubah posisi 2jam jika tirah baring bekas jatuh
11.00 WIB b. menggunakan produk berbahan petrolieum atau
minyak pada kulit kering O : - klien masih tampak ada luka jejas di
11.30 WIB c. menghindari produk berbahan dasar alkohol pada panggul kanan dan kiri
kulit kering
4. Edukasi A : kerusaka integritas kulit belum teratasi
12.00 WIB a. mengajarkan menggunakan pelembab P : intervensi dilanjutkan
12.15 WIB b. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 12.30 WIB c. menganjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
3 IV 21/11/2019 1. Observasi Tanggal : 21/11/2019
10.30 WIB a. mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi Jam 14.00 WIB :
10.45 WIB b. memonitor lokasi dan sifat ketidaknyaman atau rasa S :- klien mengatakan masih nyeri kalo
sakit selama latihan bergerak
2. Terapeutik O : - klien masih tirah baring
11. 00 WIB a. melakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan - masih ada jejas di panggul kanan
3. Edukasi dan kiri
12.00 WIB a. menjelaskan kepada pasien/keluarga tujuan dan A : gangguan mobilitas fisik belum teratasi
merencanakan latihan bersama P : intervensi dilanjutkan
12.45 WIB b. menganjurkan untuk melakukan latihan gerak
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. I .M Ruang : Kenanga
Dx. Medis : Trauma Tumpul abdomen No. MR : 914049

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep
1 22/11/2019 I S :- klien mengatakan sudah tidak berdarah lagi di area yang jatuh

O : - klien tidak tampak anemis

- luka klien tidak perdarahan lagi
- nilai Hemoglobin : 10,7 gr/dl

A : masalah hipovolemia teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I : - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian produk darag (tranfusi)

E : - klien mengatakan sudah tidak ada perdarahan

- klien tidak tampak anemis tapi nilai hemoglobin masih dibawah normal
R : Intervensi dilannutkan
2 22/11/2019 II S :- klien mengatakan nyeri berkurang
- klien mengatakan nyeri berada pada skala 2 dari 4 dari rentang 0-10

O : - klien tidak tampak meringis

- skala nyeri berkurang dari skala 4 menjadi skala 2 dari rentang 0-10
- masih ada jejas di panggul kanan dan kiri

A : masalah nyeri teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

a) mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intenstias nyeri

b) mengidentifikasi skala nyeri
c) mengidentifikasi respon nyeri non verbal
d) mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

E : - klien mengatakan nyeri berkurang

- klien mengatakan nyeri berada pada skala 2 dari 4 dari rentang 0-10

R : Intervensi dilanjutkan

3. 22/11/2019 III S :- klien mengatakan masih ada luka jejas di panggul kanan dan kiri
 O : - masih ada jejas di panggul kanan dan kiri

A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

b. Ubah posisi 2jam jika tirah baring
c. Gunakan produk berbahan petrolieum atau minyak pada kulit kering
d. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

E : - klien mengatakan masih ada luka jejas belum kering

R : Intervensi dilanjutkan

4 22/11/2019 IV S :- klien mengatakan masih nyeri kalau bergerak dan beraktivitas

O : - masih ada jejas di panggul kanan dan kiri

A : masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
a. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
b. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyaman atau rasa sakit selama latihan
c. Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
d. Jelaskan kepada pasien/keluarga tujuan dan merencanakan latihan bersama
 e. Anjurkan untuk melakukan latihan gerak
E : - klien masih mengatakan nyeri kalo bergerak dan berakvtivitas
R : intervensi dilanjutkan