LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. A

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DENGUE FEVER (DF)
DI RUANG APEL RSUD SAYANG CIANJUR

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : Sdr. A.S
2. Usia : 26 Tahun
3. Status Perkawinan : Belum Menikah
4. Pekerjaan : Belum Bekerja
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Sunda
9. Alamat Rumah : Kp. Bogogoran RT 04/RW 05. Desa
Mekarsari Kec. Cianjurn Kab. Cianjur
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk RS :22 November 2019
12. Diagnosa Medis : Dengue Fever
13. Tanggal Pengkajian : 25 November 2019
14. No RM : 911260

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Ny. J
2. Umur : 32 Tahun
3. Hubungan dengan klien : Ibu Klien
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat : SDA

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Demam

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

Pada sat dikaji klien mengeluh demam, demam dirasakan begitu panas seluruh
tubuh, demam berkurang apabila minum obat, demam dirasakan setiap waktu
C. Riwayat kesehatan masuk RS :
Pada saat dikaji, klien mengatakan klien masuk RS karena tubuh demam, dan
sudah 4 hari sebelumnya klien mengalam demam., demam disertai mual dan
muntah.
D. Riwayat Kesehatan Lalu:
Pada saat dikaji klien mengatakan belum pernah mengalamai hal seperti ini dan
klien mengatakan belum pernah dirawat di RS. Pada saat sakit di rumah, klien
minum obat dari warung tidak sembuh, klien akhirnya berobat ke RS.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah

diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)
Pada saat dikaji, klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
penyakit diabetes meltus, hipertensi dan penyakit menular lainnya. Dan menurut
klien, tidak pernah ada anggota keluarga yang mengalami seperti klien saat ini.
Genogram :

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Klien laki-laki
K
: : Laki-laki meninggal

: Tinggal serumah

F. Riwayat Psikososial – spiritual

Pada saat dikaji, klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga,
tetangga dan teman dan bekomunikasi baik. Klien suka bermain bersama
teman-teman sebayanya di rumah. Klien mengatakan di rumah juga suka solat
5 waktu dan pergi mengaji bersama teman-teman.

G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan: ( ) Oral Oral Oral
( ) Enteral
( ) TPN
  Frekwensi makan
3 x/hari 3 x/hari
:……….x/Hari
 Nafsu makan :
Baik Kurang karena
( ) Baik tidak nafsu
( ) Sedang (Jelaskan makan dan mual
alasannya)
( ) Kurang (Jelaskan
alasannya)
 Diit : ……………… Tidak diet Diet Lunak
 Makanan tambahan:
……………… Sayur, telur, Sayur, wortel,
tahu, tempe telur

 Makanan yang tidak

Tidak ada Makanan pedas
disukai/alergi/pantangan dan asam
:…………
 Kebiasaan makan : Sarapan dan Makan pagi siang
…………….. makan sore hari dan sore

 Perubahan berat badan 3

bulan terakhir: Tetap
55 Kg Tetap
( )Bertambah…….Kg 55 Kg
( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan: Oral Oral
Parenteral
( ) Oral
( ) Parenteral Air putih Air putih (5-6
6-7 gelas/hari gelas/hari)
 Jenis : ……………….
Ringer Laktat
 Frekwensi : …………x/hari 1500 cc/24 jam)
 Volume total :…………cc/hari 1750 cc/hari 3000 cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat

sakit) :
a. BAK
 Frekwensi :………..x/hari 4-5 x/hari 4-5 x/hari
 Waktu : ……………… Pagi siang sore Pagi siang sore
 Jumlah :………..cc/hari 700-800 cc/hari 1500-2000
 Warna Kuning jernih cc/hari
:………………… Pesing Kuning jernih
 Bau Pesing
:…………………
 Keluhan yang berhubungan Tidak ada Tidak ada
dengan BAK:………….
 Out put perhari : ………cc/hari 800 cc/hari 2000 cc/hari
 b. BAB
 Frekwensi :………..x/hari 1-2 x/hari 1 x/hari
 Waktu :…………. Pagi sore Pagi
 Warna :…………. Kuning Kuning
 Bau :…………. Khas (normal) Khas (normal)
 Konsistensi :…………. Lembek Lembek
 Keluhan :…………. Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan laxatif/pencahar Tidak Tidak
:………….
c. IWL ( Insensible Water Lose ) I : 1750 cc/hari I : 3000 cc/hari
: ……………………cc/hari O : 800 cc/hari + O : 2000 cc/hari
22 = 824 + 22 = 2022
B : + 926 B : +978
3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan
saat sakit) :
a. Mandi
 Frekwensi
:…………x/hari 2-3 x/hari 2 x/hari (di lap)

b. Oral hygiene
2-3 x/hari 1 x/hari
 Frekwensi :…………x/hari
Pagi dan sore Pagi
 Waktu :…………
c. Cuci Rambut
 Frekwensi:…………x/minggu Seminggu 3x Terakhir keramas
2hari yang lalu

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan

saat sakit) :
 Lama tidur :…………Jam/hari 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
 Waktu
- Siang : …………..jam 2 jam 1-2 jam
- Malam : …………..jam
5 jam 4-5 jam
 Kebiasaan sebelum
tidur/pengantar tidur :
( ) Penggunaan obat tidur
Tidak ada Tidak ada
( ) Kegiatan lain, Jelaskan
…………….
 Kesulitan dalam hal tidur :
( ) Menjelang tidur
Tidak ada Tidak ada
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
Jelaskan alasannya
……………..
 5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit) :
 Kegiatan dalam Belum bekerja Klien bedrest
pekerjaan:…………
 Waktu bekerja :………… - -
Jalan-jalan
 Kegiatan waktu luang:…………
Olahraga -
 Keluhan dalam
beraktivitas:…………
Tidak ada
 Olah raga : lemas
 Jenis :………
Lari dan Futsal
 Frekwensi :……… Seminggu sekali
-
 Keterbatasan dalam hal :
( ) Mandi Tidak
Klien bedrest
( ) Menggunakan pakaian
( ) Berhias
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok :( ) Ya
Tidak Tidak
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..

b. Minuman keras :( ) Ya
Tidak Tidak
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah : ……….
- Lama pemakaian : ……….
c. Ketergantungan obat : ( ) Ya
( ) Tidak Tidak Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis,
Lama pemakaian, Frekwensi dan
Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
- Nadi : 80 .x/Menit
- Pernafasan : 20 x/Menit
- Suhu :37,9 oC
- TB/BB : 166 Cm/ 55 Kg
 2. Pemeriksaan fisik per system
a. Sistem Kardiovaskular
Bentuk dada normal, suara jantung normal, tidak ada kelainan, tidak ada
jejas, tidak ada nyeri.

b. Sistem Pernafasan
Bentuk dada normal, suara paru-paru normal dengan bunyi vesikuler, tidak
ada nyeri, tidak ada jejas

c. Sistem Pencernaan
Abdomen tidak ada nyeri tekan, bising usus normal 14 x/mnt, tidak ada
pembesaran hati, tidak ada konstipasi, tidak ada diare.

d. Sistem Persyarafan
Tidak ada kelainan sistem syaraf dan fungsi penglihatan, pengecapan,
pendengaran tidak ada gangguan.

e. Sistem Perkemihan
klien BAK lancar tidak ada inkontinensia ataupun retensio, tidak terpasang
selang down cateter (DC). Tidak ada nyeri dalam BAK

g. Sistem Endokrin
Klien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri menelan

h. Sistem Integumen
Warna kulit klien normal, tidak ada nyeri, turgor kulit baik, CRT < 2 detik.

i. Sistem Muskuloskeletal
- Kekuatan otot ekstremitas atas kedua tangan bisa di gerakan dengan normal
kekuatan otot nya 5/5. Tidak ada nyeri, tidak ada jejas, tidak ada edema, Reflek
bisep (+/+), reflek trisep (+/+).
- Kekuatan otot ekstremitas bawah satu kaki bisa diangkat dengan
normal kekuatan otot 5 kaki kanan, sedangkan kaki kiri tidak bisa
digerakan tinggi karena klien mengeluh nyeri dan ada jejas di daerah
pinggang dan panggul kiri, kekuatan otot nya 4.
 I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik

 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 22/11/2019 :

Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 16,9 13,5-17.5 g/dl
Hematokrit 46,3 42 -52 %
Leukosit 3,2 4,8 – 10,8 10^3/µL
Trombosit 130 150-450 10^3/µL

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
Pemberian terapi pengobatan :
Omeprazole 2 x40 mg (iv)
Parasetamol 3x500 mg (oral)
 Penatalaksanaan Keperawatan
a) Berikan managemen nyeri
b) Berikan managemen perawatan luka
c) Berikan managemen nutrisi
d) Kolaborasi pemantauan cairan

III. ANALISA DATA

PRE OPERATIF
Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Virus dengue Hipertermi
- Klien mengatakan 
tubuh demam Viremia
- Klien mengatakan 
pusing Mengeluarkan zat
DO : mediator
- Klien tampak menggigil 
demam Merangsang
- Suhu tubuh 37,9 °C hipotalamus anterior

Terjadi peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi

2. DS : Viremia Defisit nutrisi

- Klien mengatakan tidak 
nafsu makan Timbul mual
- Klien mengataka ada 
mual Nafsu makan menurun
DO : 
 - Klien tampak mual Asupan nutrisi kurang
- Porsi makan habis ¼ 
porsi Defisit nutrisi
- Klien tampak lemas
3. DS : Viremia Intoleransi
- Klien mengatakan  Aktivitas
badan lemah Perpindahan cairan ke
- Klien mengatakan tidak esktravaskuler
bisa melakukan 
aktivitas Penurunan kebutuhan
DO : o2
- Klien tampak tirah 
baring Metabolisme menurun
- Klien lemas 
- Sebagian kebutuhan Lemah, pusing
klien dibantu oleh 
keluarga Aktivitas terhambat

Intoleransi aktivitas

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (viremia)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Sdr. A.S Ruang : Apel

Dx. Medis : Dengue Fever No. MR : 911260

Diagnosa Keperawatan
No Tanggal Tujuan ( SMART) Rencana Tindakan Rasional
dan Data Penunjang
1 25/11/2019 Hipertermi berhubungan Tupan 1. Observasi
dengan proses penyakit Setelah dilakukan a. Identifikasi penyebab hipertermi a. Agar diketahui kondisi klien
(viremia) ditandai dengan : tindakan keperawatan b. Monitor suhu tubuh b. Agar suhu tubuh klien terpantau
DS : selama 2x24 jam, c. Monitor haluaran urine c. Agar klien terhindar dari komplikasi
- Klien mengatakan tubuh hipertermi teratasi hipertermi seperti dehidrasi
demam
Dengan kriteria hasil : 2. Terapeutik
- Klien mengatakan
pusing - Klien tidak demam a. Sediakan linkungan yang dingin a. Agar klien merasa dingin terhada
DO : - Suhu tubuh normal suhu tubuh yang demam
- Klien tampak menggigil
(36-37°C) b. Longgarkan atau lepaskan b. Agar klien terhindar dari keringat
demam
- Suhu tubuh 37,9 °C pakaian yang berlebih
c. Agar klien tidak terjadi dehidrasi
c. Berikan cairan oral

3. Edukasi
a. Anjurkan tirah baring a. Agar klien tidak merasa lemas dan
klien cepat sembuh
 4. Kolaborasi a. Agar cairan klien terpenuhi apabila
a. Kolaborasi pemberian cairan dan klien mengalami dehidrasi akibat
elektrolit intravena hipertermi

2. 25/11/2019 Defisit nutrisi berhubungan Tupan : 1. Observasi

dengan kurangnya asupan
makanan ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan
- Klien mengatakan ada
mual
DO :
- Klien tampak mual
- Porsi makan habis ¼
porsi
Klien tampak lemas
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam defisit
nutrisi teratasi. Dengan
kriteria hasil :
- Klien nafsu makan
bertambah
- Klien tidak ada mual
dan muntah
- Porsi makan habis 1
porsi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Monitor asupan makanan
e. Monitor berat badan
a. Untuk mengetahui kondisi nutrisi
klien
b. Agar diketahuinya alergi klien
c. Agar klien terpenuhi nutrisi nya
d. Agar klien terpantau status asupan
nutrisi
e. Agar klien bisa diketahui apabila ada
penurunan BB atau kenaikan BB
- 2. Terapeutik
a. Agar terhindar dari rasa tidak enak di
a. Lakukan oral hygiene sebelum
mulut
makan
b. Agar klien tidak mual

b. Sajikan makanan secara menarik

c. Agar nutrisi klien terpenuhi
dan suhu yang sesuai
c. Berikan suplemen makanan, jika
perlu

3. Edukasi
a. Ajarkan diet yang di programkan a. Agar klien tahu tentang diet yang
benar
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi a. Agar klien tidak mual dan muntah
sebelum makan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk b. Agar klien tahu tentang gizi yang
menentukan jumlah kalori dan sesuai
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
3. 25/11/2019 Intoleransi aktivitas Tupan : 1. Observasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan a. Identifikasi keterbatasan fungsi dan a. Untuk mengetahui tindakan
kelemahan, ditandai tindakan keperawatan gerak sendi selanjutnya
dengan : selama 2x24 jam b. Monitor lokasi dan sifat
DS : intoleransi aktivivtas ketidaknyaman atau rasa sakit b. Agar diketahuinya sejauh mana klien
- Klien mengatakan teratasi. Dengan kriteria selama latihan merasakan nyeri pada saat latihan
badan lemah
hasil : gerak
- Klien mengatakan tidak
bisa melakukan aktivitas - Klien tidak lemah
DO : - Klien bisa melakukan 2. Terapeutik
- Klien tampak tirah
aktivitasnya a. Lakukan pengendalian nyeri a. Agar diketahuinya klien merasakan
baring
- Klien lemas - Kebutuhan klien sebelum memulai latihan nyeri pada saat latihan gerak
- Sebagian kebutuhan terpenuhi secara
klien dibantu oleh
mandiri 3. Edukasi
keluarga
a. Jelaskan kepada pasien/keluarga a. Agar klien dan keluarga bisa latihan
tujuan dan merencanakan latihan gerak kembali
bersama
b. Anjurkan untuk melakukan latihan Agar sendi klien bisa bergerak dan
gerak nyeri hilang dan aktivitas lagi dan
kebutuhan terpenuhi
 CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien : Sdr. A.S Ruang : Apel

Dx. Medis : Dengue Fever No. MR : 911260

No.
Implementasi
No Dx. Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
( Respon dan atau Hasil )
Kep
1 I 25/11/2019 1. Observasi Tanggal : 25/11/2019
08.00 WIB a. Mengidentifikasi penyebab hipertermi Jam : 12,00 WIB
08.15 WIB b. Memonitor suhu tubuh S : - klien mengatakan suhu tubuh demam
nya berkurang
08.20 WIB c. Memonitor haluaran urine
2. Terapeutik O : - klien tidak tampak demam dan
menggigil
08.30 WIB a. Menyediakan linkungan yang dingin
- Suhu tubuh klien 37,1 °C
09.00 WIB b. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
A : Hipertermi teratasi sebagian
09.15 WIB c. Memberikan cairan oral
3. Edukasi P : intervensi dilanjutankan
09.20 WIB a. Menganjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
09.30 WIB a. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
2. II 25/11/2019 1. Observasi Tanggal 25/11/2019
10.30 WIB a. Mengidentifikasi status nutrisi Jam : 14.00 WIB
10.45 WIB b. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan S : - klien mengatakan mual berkurang
 11.00 WIB c. Mengidentifikasi makanan yang disukai
11.30 WIB d. Memonitor asupan makanan O : - klien masih tampak mual
e. Memonitor berat badan - Porsi makan habis ½ porsi
12.00 WIB 2. Terapeutik - Mual berkurang
12.15 WIB a. Melakukan oral hygiene sebelum makan
b. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang A : defisit nutrisi teratasi sebagian
12.30 WIB sesuai P : intervensi dilanjutkan
c. Memberikan suplemen makanan, jika perlu
12.45 WIB 3. Edukasi
d. Mengajarkan diet yang di programkan
13.00 WIB 4. Kolaborasi
13.20 WIB a. Berkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
b. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
3 III 25/11/2019 1. Observasi Tanggal : 25/11/2019
10.30 WIB a. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi Jam 14.00 WIB :
2. Terapeutik S :- klien mengatakan lemas kalo beraktivitas
11. 00 WIB a. Melakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan O : - klien masih tirah baring
3. Edukasi A : intoleransi aktivitas belum teratasi
12.00 WIB a. Menjelaskan kepada pasien/keluarga tujuan dan P : intervensi dilanjutkan
merencanakan latihan bersama
12.45 WIB b. Menganjurkan untuk melakukan latihan gerak
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Sdr. A.S Ruang : Apel
Dx. Medis : Dengue Fever No. MR : 911260

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep
1 26/11/2019 I S :- klien mengatakan sudah tidak demam lagi

O : - klien tidak tampak demam

- Suhu tubuh klien 36,8 °C

A : masalah hipertermi teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I:-

a. Identifikasi penyebab hipertermi

b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor haluaran urine
d. Sediakan linkungan yang dingin
e. Longgarkan atau lepaskan pakaian
f. Berikan cairan oral
g. Anjurkan tirah baring
E : - klien mengatakan sudah tidak demam
- Suhu tubuh 36, 8 °C
 R : Intervensi dilanjutkan

2 22/11/2019 II S :- klien mengatakan mual sudah berkurang

- klien mengatakan nafsu makan bertambah

O : - klien tidak tampak mual

- porsi makan habis ½ porsi

A : masalah defisit nurisi teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Monitor asupan makanan
e. Lakukan oral hygiene sebelum makan
f. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
g. Berikan suplemen makanan, jika perlu

E : :- klien mengatakan mual sudah berkurang

- klien mengatakan nafsu makan bertambah
- porsi makan habis ½ porsi

R : Intervensi dilanjutkan

3 26/11/2019 III S :- klien mengatakan tidak lemas lagi dalam melakukan aktivitas

O : - klien tidak lemas

 - klien beraktivitas
- kebutuhan klien terpenuhi secara mandiri

A : masalah intoleransi aktvitas teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
a. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
b. Memonitor lokasi dan sifat ketidaknyaman atau rasa sakit selama latihan
c. Melakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
d. Menjelaskan kepada pasien/keluarga tujuan dan merencanakan latihan bersama
e. Menganjurkan untuk melakukan latihan gerak

E : :- klien mengatakan tidak lemas dalam beraktivitas

R : Intervensi dilanjutkan