Jl.

Letjen Soperapto no 32
Kota Pasuruan Jawa Timur 031 4972 4755
sehatbersamagarvita@gmail.com

SURAT RUJUKAN

Kepada
Yth. …………………………
Di . …………………………

Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : ……………..Tahun / Bulan
Nama KK / Suami : …………………………………………………………………
Alamat Lengkap : RT ………… RW …………
Desa/Kelurahan ……………………………………………..
Kecamatan …………………………………………………..
Kabupaten/Kota …………………………………………….

Dengan Keluhan : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan : TD : N: T: o C: R:
Tindakan yang telah dilakukan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Pengobatan yang telah di berikan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Pasuruan, 20

(…………………………….)
: