PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN NAPAL PUSKESMAS PERAWATAN NAPAL

PUTIH PUTIH
Jln. Pembangunan No.8 Desa Air Tenang Kec. Napal Putih Kab Bengkulu Utara Kode Pos. 38363
Jln. Pembangunan No.8 Desa Air Tenang Kec. Napal Putih Kab Bengkulu Utara Kode Pos. 38363 Email :pkmnapalputih@yahoo.com
Email pkmnapalputih@yahoo.com

FORM RUJUKAN INTERNAL

FORM RUJUKAN INTERNAL

No. Registrasi :
No. Registrasi : Golongan : Umum/ BPJS/ Lain-Lain
Golongan : Umum/ BPJS/ Lain-Lain Nomor :
Nomor :
Yth. Teman Sejawat
Yth. Teman Sejawat

Mohon Tindak Lanjut/ Pemeriksaan Pasien :

Mohon Tindak Lanjut/ Pemeriksaan Pasien :
Nama : .....................................................................................
Nama : .....................................................................................
Tanggal Lahir :......................................................................................
Tanggal Lahir :......................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
No. Hp : .....................................................................................
No. Hp : .....................................................................................
Diagnosa : .....................................................................................
Diagnosa : .....................................................................................

Pelayanan Yang di Tuju :

Pelayanan Yang di Tuju :
Pelayanan Ggi Pelayanan Lansia
Pelayanan Ggi Pelayanan Lansia
Pelayanan KIA Klinik Sanitasi
Pelayanan KIA Klinik Sanitasi
Pelayanan KB Laboratorium
Pelayanan KB Laboratorium
Pelayanan Anak Pelayanan PKPR/ Kespro
Pelayanan Anak Pelayanan PKPR/ Kespro
Pelayanan Imunisasi PTM
Pelayanan Imunisasi PTM
Pelayanan Gizi Pelayanan IMS/ VCT/ CST
Pelayanan Gizi Pelayanan IMS/ VCT/ CST
PelayananTumbang Pelayanan Umum
PelayananTumbang Pelayanan Umum
Pelayanan TB/ Kusta IGD
Pelayanan TB/ Kusta IGD

Pengirim
Pengirim
Nama :
Nama :
Pelayanan :
Pelayanan :

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN NAPAL PUSKESMAS PERAWATAN NAPAL
PUTIH PUTIH
Jln. Pembangunan No.8 Desa Air Tenang Kec. Napal Putih Kab Bengkulu Utara Kode Pos. 38363
Jln. Pembangunan No.8 Desa Air Tenang Kec. Napal Putih Kab Bengkulu Utara Kode Pos. 38363 Email : pkmnapalputih@yahoo.com
Email : pkmnapalputih@yahoo.com

FORM RUJUKAN INTERNAL

FORM RUJUKAN INTERNAL

No. Registrasi :
No. Registrasi : Golongan : Umum/ BPJS/ Lain-Lain
Golongan : Umum/ BPJS/ Lain-Lain Nomor :
Nomor :
Yth. Teman Sejawat
Yth. Teman Sejawat

Mohon Tindak Lanjut/ Pemeriksaan Pasien :

Mohon Tindak Lanjut/ Pemeriksaan Pasien :
Nama : .....................................................................................
Nama : .....................................................................................
Tanggal Lahir :......................................................................................
Tanggal Lahir :......................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
No. Hp : .....................................................................................
No. Hp : .....................................................................................
Diagnosa : .....................................................................................
Diagnosa : .....................................................................................

Pelayanan Yang di Tuju :

Pelayanan Yang di Tuju :
Pelayanan Ggi Pelayanan Lansia
Pelayanan Ggi Pelayanan Lansia
Pelayanan KIA Klinik Sanitasi
Pelayanan KIA Klinik Sanitasi
Pelayanan KB Laboratorium
Pelayanan KB Laboratorium
Pelayanan Anak Pelayanan PKPR/ Kespro
Pelayanan Anak Pelayanan PKPR/ Kespro
Pelayanan Imunisasi PTM
Pelayanan Imunisasi PTM
Pelayanan Gizi Pelayanan IMS/ VCT/ CST
Pelayanan Gizi Pelayanan IMS/ VCT/ CST
PelayananTumbang Pelayanan Umum
PelayananTumbang Pelayanan Umum
Pelayanan TB/ Kusta IGD
Pelayanan TB/ Kusta IGD

Pengirim Pengirim
Nama : Nama :
Pelayanan : Pelayanan :