SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat Praktik : RS Harapan Jayakarta - Jl. Bekasi Timur Raya No.6,

Pulogadung, Jakarta Timur

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik

kebidanan
2. Tidak melanggar / melakukan asusila dan perbuatan / pengobatan diluar
profesi
3. Bersedia bergabung dalam wadah / organisasi yang ditunjuk oleh instansi
berwenang (Departemen Kesehatan)
4. Bersedia memenuhi syarat – syarat administrasi
5. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum

Apabila saya dengan sengaja atau tidak kedapatan melanggar pernyataan ini
maka siap dicabut izin terdaftar oleh pihak yang berwenang dan ditindak sesuai
hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pembuatan /

perpanjang izin.

Jakarta, .....................................

Pemohon,

Materai 6000

(................................................)
 Surat Pernyataan Tidak Melakukan Aborsi

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat Praktik : RS Harapan Jayakarta - Jl. Bekasi Timur Raya No.6,

Pulogadung, Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan akan taat dan tunduk pada peraturan perundang –
undangan yang berlaku dan tidak akan melakukan aborsi. Apabila saya tidak taat
dan tunduk pada peraturan perundang – undangan yang berlaku dan melakukan
aborsi, saya siap diberikan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .....................................

Pemohon,

Materai 6000

(................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan
 SURAT PERNYATAAN
PENAPISAN IBU BERSALIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Praktik : RS Harapan Jayakarta - Jl. Bekasi Timur Raya No.6,
Pulogadung, Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan akan melakukan penapisan ibu bersalin pada deteksi
kemungkinan komplikasi gawat darurat sebagai berikut :

1. Riwayat bedah sesar

2. Perdarahan pervaginam
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu usia kehamilan)
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental
5. Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam)
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (kurang dari 37 minggu usia kehamilan)
7. Ikterus
8. Anemia berat
9. Tanda / gejala infeksi
10. Preeklampsia / hipertensi dalam kehamilan
11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih
12. Gawat janin
13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi majemuk
16. Kehamilan gemelli
17. Tali pusat menumbung
18. Syok

Apabila saya tidak taat dalam melakukan penapisan ibu bersalin, saya siap diberikan
sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, .....................................

Pemohon,

Materai 6000

(................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN
DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat Praktik : RS Harapan Jayakarta - Jl. Bekasi Timur Raya No.6,

Pulogadung, Jakarta Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat Izin Kerja
Bidan (SIKB) ini adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang
telah saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, tanpa
paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Jakarta, .....................................

Pemohon,

Materai 6000

(................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan