Anda di halaman 1dari 2

Kepada YTH

Ketua IAI
Kota Balikpapan
Di
Balikpapan
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Istiyani, S. Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
Alamat rumah :
Tempat kerja :
Alamat kerja :
Telp :
No. Telepon : ……………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi IAI dalam rangka memenuhi
persyaratan pengajuan Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Bersama ini saya melampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Apoteker
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy NPWP
5. Fotocopy Sertifikat kompetensi yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
8. Fotocopy kontrak kerjasama antar PSA dan APA / APT dan PBF (untuk
pengurusan SIA)
9. Fotokopi Lolos Butuh/Pengantar Mutasi
10. Bukti pembayaran Iuran keanggotaan IAI tahun sekarang
11. Bukti pembayaran rekomendasi
12. Surat Pernyataan dari APA tentang keterangan Berpraktek (Form terlampir)
13. Surat pernyataan dari atasan tidak keberatan bekerja di luar jam kerja bila akan
dikeluarkan SIPA ke- 2.
Demikian permohonan ini saya buat, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Balikpapan, 18 September 2018


Hormat Saya
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Istiyani

Nomor Anggota(NA) :

No. STRA :
Menyatakan bahwa saya benar-benar ber PRAKTEK menjalankan keprofesian
saya sebagai Apoteker pada tempat :

1. Apotek
Jam : 08.00 s/d 15.30
2. Apotek : …………………………
Jam :……………s/d…………….
3. Apotek : …………………….
Jam : ……......s/d……………

Demikian pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya dan digunakan sebagai


syarat Permohonan rekomendasi dari Ketua IAI PC Balikpapan.

Balikpapan, 18 September 2018


Yang membuat pernyataan

(Istiyani, S.Farm., Apt.)


NA.19091994064740