SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBUAT LAPORAN HASIL PELAYANAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Pemohon : ....................................................................................................................

Jenis Praktik :  DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS
 DOKTER UMUM/ DOKTER GIGI
 PERAWAT/ PERAWAT GIGI
 BIDAN

Alamat Rumah/ : Jl. ................................................................................................No. .......

Domisili
Rt./Rw. : .......... / .......... Kp. : ....................................................................
Ds. : ............................... Kec. : .................................................................
Kode Pos : ..................... Kab. Cianjur.

Alamat Praktik : Jl. ................................................................................................No. .......

Rt./Rw. : .......... / .......... Kp. : ....................................................................
Ds. : ............................... Kec. : .................................................................
Kode Pos : ..................... Kab. Cianjur.

Dengan ini menyatakan bersedia/ sanggup memberikan kontribusi hasil pelayanan ke

Puskesmas Pembina Wilayah setempat berupa laporan bulanan sesuai dengan format yang
ditetapkan.

Mengetahui, Cianjur, ......................................., 20...

Kepala Puskesmas .................................... Yang Membuat Pernyataan,

materai Rp.10.000

................................................................ (................................................................)
NIP. : ........................................................

Ket. :
Jenis Praktik : *lingkari sesuai pengajuan*