ia @ PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN J], Adi Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Cianjur Kepada Yth. Bupati Cianjur Cq, Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Jalan Adi Sucipto No. 7 Yang bertanda tangan di bawah int : 2 Pemohon ‘a. Nama pemohon » ey, Rohanah b. Alamat. cc. Tempat/tanggal lahir d. Nomor KTP e. Pekerjaan pemohon Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) untuk: mendirikan bangunan gedung baru / penambahan / renovasi bangunan-gedung*) untuk dan atas nama 2 Pemilik a, Nama pemilik/instansi atau perusahaan b. Alamat kantor Nomor telepon Rohanalr f Kon (ratam « Alwive, 1M A Bobo: oy af Nomor faksimile E-mail c. Penanggung jawab kegiatan untuk : 1. Peruntukkan Bangunan 2. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota (sesuai Keterangan Rencana Kota) 3. Lokasi bangunan gedung a, Kampung b. Kelurahan/desa ¢. Kecamatan 4 e daurar 02/08 . Kabupaten : Cfanjur . Provinsi + Jawa Barat 4, Jumlah lantai bangunan gedung £. lata:DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN |, dl. Adi Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Cianjur 5. Tanah a, Luas tanah b, Status hak atas tanah c. Nama pemilik tanah oH... Rahavalr (untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemillk bangunan gedung, dilampirkan suret perjanjian Izin pemanfaatan tanah/{fin pemakatan tanah) d. Batas-batas tanah Sebelah timur Sebelah selatan Sebelah barat Sebelah utara 6. PBG Bangunan Eksisting 7. Penyedia jasa perencanaan a, Nama perusahaan b. Alamat c, Nama penanggung jawab perusahaan d. Perencana Arsitektur Nama Penanggung Jawab No. KTP (dilampirkan) No. Sertifikat keahlian No. Izin Bekerja Perencana e. Perencana Struktur perencanaan struktur No, Sertifikat keahlian No, Izin Bekerja Perencana f, Perencanan Utilita (ME) Penanggung Jawab No. sertifikat keahlian No. Izin Bekerja PerencanaDINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN Ji, Adl Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Clanjur e PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR 8, Rencana waktu pelaksanaan konstruksi 9. Perkiraan biaya pembangunan 10. Lampiran Permohonan PBG ini dibuat 3 (Tiga*) rangkap terdiri dari : Demikian permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG1 ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Mares Pemohon ome Rohe: Cfanjur,... 2003PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR i DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN 4l. Adi Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Cianjur SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama > Pekerjaan (oa, botojouse onde Gayuc Alamat Menyatakan sanggup : 1, Menanami halaman yang tidak terbangun, dengan bunga dan tanaman tehunan 2. Menyediakan pot-pot bunga yang ditata dilingkungan bangunan 3. Menyediakan tong/membuat bak sampah, yang ukuran besarnya disesuaikan 4, Pembungan air kotor akan disalurkan ke septiktank 5. Sebelah Kiri kanan dan belakang bangunan yang berbatasan langsung dengan tetangga akan ditembok brandmuur Berpartisifasi aktif dalam menjaga dan memelihara kebersihan serta kelestarian lingkungan Surat Pernyataan ini dibuat berdasarkan Instruksi Bupati No.503/07-Pe/1983, tanggal 13 Desember 1983. S Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Cianjur, Yang membuat pernyataan, zal aoDINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN, Jk Adi Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Clanjur KETERANGAN BATAS TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 4 nb A tb onus? .BAPAN Uitare, gin: aya > Dengan ini menyatakan bata - batas tanah sudah sesuai_ dengan kepemilikannya dan tidak keberatan untuk mendirikan / merombak / menambah / memperbaiki bangunan \ Atas nama : Nama Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Yang berlokasi di JU/Gg/Kp. Desa/Kelurahan Kecamatan Diatas tanah milik dengan syarat harus mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cianjur... 2) (Maret ae ve) Hormat kami para tetar yang berbatasan, 1. Maloan: old) Te:PENIEININI A BADUPAIEIN CIANJUR DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN JI, Adi Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Cianjur SURAT _IJIN_LINGKUNGAN Kami yang bertanda tengan dibawah ini : 1 2, 3, 4 5, 6. % . Tahun 8 ADU, fe Teun Dengay ini menyatekan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak merasa berkeberatan untuk mendiriken bengunan Mlk... cosssss Yang berlokasi di cada 08... ds, Bekg\ore, f Warele, vooKabupaten Cianjur vans Aw. Robenaly Pekeriaan Pees: ae Alsat sn GTbamel. O18 a. Seer: Wonde. Bro: Diatas tanah milik cee Pohang Dengan ketetentuan sebagai berikut 1. Bangunan ... a EIAM.... peraturan p 2. Bangunan ........MAMlM..... Pemilik bangunan .I-LiniK... lingkungan . Pemilik bangunan dapat selalu bekerja sama dan bergotong royong dalam meningkatkan pembangunan Jingkungen. » tersebut telah memenuhi syarat seperti yang diatur oleh tersebut tidak mengganggu lingkungan hidup dapat selalu menjaga. Kesehatan, keindahan dan keamanan Surat ijin linglungan ini kami buat dengan penuh rasa kesadaran dan tanpa adanya unsur peksaan dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN JI. Adi Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Clanjur SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJUAL MINERAL LOGAM DAN BATUAN Nama 5 malloy., Rohanch, Tempat / Tanggal lahir Alamat JU/Gg/Kp. Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten bangunan .. JUG/kp. Desa / Kelurahan Kecamatan i Kabupaten Sehubungan dengan terdapatnya situs/mineral/logam/batuan- alam yang pare dalam lahan kami dengan status tanah dalam Sertipikat Hak Milik No. 20h) menyatakan: » dengan ini 2. Proses. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) bangunan ditempuh untuk perolehan legalitas pelaksanaan kegiatan konstruksi pembangunan pada lahan untuk menjaga struktur situs/batuan alam yang terdapat pada lahan sebagai bentuk mitigasi ‘bencana longsor. b. Selaku pemilik lahan, kami tidak akan melakukan kegiatan perdagangan atau kegiatan memperjualbelikan material situs/mineral/logam/batuan alam Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat Pernyataan ini tidak benar maka kami sanggup di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Mengetahut : Reg.No-s Camat Ke(d,| | PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR WJ DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN . JI. Adi Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Clanjur SURAT KETERANGAN IJIN PEMAKAIAN TANAH, Yang bertanda tangan di beat ini is Nama : Vohaneh Alamat JUGE/kp. Desa/Kelurahan Kecamatan Pemilik tanah kohir Desa / Kel. ‘Memberikan ijin kepada : Nama Alamat. JUGg/Kp. Desa/Kelurahan Kecamatan Untuk : Mendirikan / Menambah / Merehabilitasi bangunan = Diatas tanah milik saya tersebut seluas Tang terletak di JUGg/Kp. Desa/Kelurahan Kecamatan Dengan perjanjian Cianjur, = renee, Pemakai tanah Uo Shara Mengetahut :JI, Adi Sucipto No.7 Telp (0263) 261210 Clanjur PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN, SURAT PERNYATAAN_TIDAK SENGKETA Ucy Rohanah Ol. 92 — Ia80. Nama Tempat / Tanggal lahir Bangsa / Agama Pekerjaan avyyr Alamat JUGgIKp. Desa / Kelurahan Kecamatan fe. Bahwa nama tersebut diatas benar memiliki sebidang tanah yang terletek di JUGB/Kp. \ wy A O3 [08 Desa / Kelurahan Kecamatan Dengan batas-Batas Barat .. ' didalam penelitian kami tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik kepemilikan maupun batas- batasnya serta bebas dari sitaan dan tidak terkait sebagai jaminan untuk hutang dan bebas beban lainnya, serta tanah tersebut milik saya sendiri. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat Pernyataan ini tidak benar maka kami sanggup di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku. ‘Mengetahut +