LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : Kinik Pratama Almira Medika
Nama Penanggung Jawab : Ucu Rohanah
Jabatan : Penanggung Jawab
Alamat : Kp. Cidamar, Desa Bobojong, Kec. Mande
Nomor Telepon : 087720181618
Bidang Kegiatan : Aktivitas Klinik Swasta
Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Jangari, Kp. Cidamar, Desa Bobojong,
Kec. Mande
NIB Berbasis Resiko : 1403230117309

Menyatakan kesanggupan:
1. Melaksanakan kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana tata ruang;
2. Menyediakan fasilitas penyimpanan sementara limbah B3 dan sampah sesuai
dengan standar dan jumlah yang dihasilkan;
3. Menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair sesuai dengan jumlah limbah yang
dihasilkan dan memenuhi baku mutu limbah;
4. Melaksanakan kegiatan pengelolaan lingkungan dari kegiatan yang akan
dilakukan sebagaimana tercantum pada lampiran Matriks Prakiraan Jenis
Dampak Kegiatan dan Pengelolaan Dampak Lingkungan yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari SPPL ini;
5. Mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan di bidang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
6. Bersedia dilakukan pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan melaksanakan seluruh kesanggupan

sebagaimana tersebut di atas. Berdasarkan Pasal 194 ayat (2) Peraturan Pemerintah
Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko,
NIB Berbasis Resiko yang dimiliki berlaku sebagai legalitas untuk melaksanakan
kegiatan berusaha sekaligus sebagai SPPL.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai

lampiran SPPL yang telah disahkan melalui NIB. Apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka
penanggung jawab kegiatan bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cianjur, Maret 2023

Yang Menyatakan,

Matrai 10.000

Ucu Rohanah
Penanggung Jawab
I. Informasi Umum
1 Nama Perusahaan : Perorangan
.
2 Penanggung Jawab : Ucu Rohanah
.
3 Kegiatan : Aktivitas Klinik Swasta
.
4 Alamat Kantor : Kp. Cidamar, Desa Bobojong, Kec. Mande
.
5 Nomor Telepon/Fax : 087720181618
.
6 Lokasi Kegiatan :
.
 Jalan : Jl. Raya Jangari
 Kelurahan/Desa : Bobojong
 Kecamatan : Mande
 Kabupaten : Cianjur
 Provinsi : Jawa Barat
7 Nama Usaha : Kinik Pratama Almira Medika
.

II. Informasi Penggunaan Lahan

Luas Area
No Penggunaan Lahan
M2 %
1 Luas Bangunan Klinik …. ….

Jumlah 200 100

1. Waktu Operasi Usaha :

 Dalam satu hari :
 Dalam satu minggu :
2. Jumlah Sift Tenaga Kerja :

III. Kapasitas Produksi

No Jenis Kapasitas Keterangan
1 Jumlah Produski obat
2 dst
Jumlah

IV. Penggunaan Energi

Kapasitas
No Jenis Sumber Terpasang Keterangan
kVA/bln
1. PLN
2. Listrik Generator
3. Lainnya -

V. Penggunaan Air
Kapasitas
No Jenis Sumber Penggunaan Keterangan
(m3/hari)
1. PDAM
2. Sumur dalam
3. Sumur Dangkal
4. Sungai
 Kapasitas
No Jenis Sumber Penggunaan Keterangan
(m3/hari)
5. Danau/Rawa
6. Lainnya (sebutkan)
Jumlah

VI. Tenaga Kerja

Asal Ket
Status
Jenis Pekerja Jumlah
No Pendidikan (Tetap/Tidak
Kelamin (Lokal/Non
Tetap)
Lokal)
1. Sarjana
2. Sermud/Akademi/D3
3. SMA
4. SMP
5. SD
Jumlah

VII. Jenis Kendaraan Operasional

Jumlah Jumlah Trip/hari atau Per
No Jenis Kendaraan
Kendaraan Waktu Periode
1

VIII. Jadwal Kegiatan

No Jenis Kegiatan Jadwal Kegiatan (Jam)
1 Pagi
2 Sore

IX. Limbah
Standar Jumlah Jumlah
No Jenis Limbah Keterangan
Penghuni (m3/hari)
1. Sampah 0,0025
domestik m3/org/hari
2. Air Limbah 80% dari air
bersih
3 Limbah B3 -

X. Data-data Penunjang Kelengkapan Penyusun Dokumen

Keterangan
No Uraian
Belum Sudah
1 Akte Notaris
2 Sertifikat Tanah
3 Struktur Organisasi
4 Peta Lokasi/Pra Siteplant
5 KTP Direktur
6 (diisi berdasarkan
uraian/perizinan lain yang
dibutuhkan)
1. MoU dengan pihak
ke 3 terkait
 Keterangan
No Uraian
Belum Sudah
pengangkutan LB3
2. Surat keterangan
domisili
3. Izin Tetangga
4. Foto lokasi kegiatan
5. Denah bangunan
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Nama Perusahaan : Kinik Pratama Almira Medika

Jenis Kegiatan : Aktivitas Klinik Swasta (86105)
Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Jangari, Kp. Cidamar, Desa Bobojong, Kec Mande, Provinsi Jawa Barat

MATRIKS PRAKIRAAN JENIS DAMPAK DAN LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK

No Jenis Dampak Sumber Dampak Upaya Pegelolaan Dampak Upaya Pemantauan Dampak
A. TAHAP OPERASIONAL
1 Peningkatan kesempatan kerja Penerimaan tenaga kerja - Memprioritaskan masyarakat lokal - Melakukan survey dan
akibat penerimaan tenaga kerja untuk bekerja wawancara kepada masyarakat
- Bekerjasama dengan pemerintah setempat.
desa/kelurahan dalam penerimaan
tenaga kerja;
- Melakukan pengumuman dan
proses yang transparan dalam
penerimaan tenaga kerja
- Memberikan upah sesuai UMR
setempat
2 Peningkatan pendapatan akibat Penerimaan tenaga kerja - Mengelola dampak primernya - Melakukan survey dan
penerimaan tenaga kerja berupa peningkatan kesempatan wawancara kepada masyarakat
kerja dan peluang berusaha setempat.
3 Peningkatan keresahan dan Penerimaan tenaga kerja - Melakukan sosialisasi secara terus - Melakukan survey dan
konflik masyarakat akibat menerus kepada masyarakat wawancara kepada masyarakat
penerimaan tenaga kerja - Melakukan pendekatan dan setempat.
koordinasi secara persuasif
- Mengupayakan bantuan bagi
penduduk di lokasi usaha sesuai
kemampuan pelaku usaha;
- Membentuk pusat pengaduan;
- Melakukan musyawarah terhadap
setiap permasalahan yang terjadi
4 Peningkatan air limbah akibat Kegiatan operasional klinik/fasilitas - Menyediakan IPAL - Pemantauan visual terkait
kegiatan operasional utama dan fasilitas pendukung Sederhana/Septiktank sesuai peningkatan air limbah
klinik/fasilitas utama dan dengan SNI
fasilitas pendukung
5 Peningkatan gangguan lalu Kegiatan operasional klinik/fasilitas - Melakukan pengaturan lalu lintas - Pemantauan visual terkait
lintas akibat kegiatan utama dan fasilitas pendukung sesuai standar penyediaan lahan parkir dan
No Jenis Dampak Sumber Dampak Upaya Pegelolaan Dampak Upaya Pemantauan Dampak
operasional klinik/fasilitas - Berkoordinasi dengan Dinas gangguan lalu lintas saat
utama dan fasilitas pendukung Perhubungan terkait pengaturan operasional kegiatan.
lalu lintas
- Pemasangan rambu lalu lintas
- Menyediakan tempat parkir di
lingkungan kegiatan
- Menyediakan petugas parkir di
lingkungan kegiatan
6 Peningkatan keresahan dan Kegiatan operasional klinik/fasilitas - Melakukan sosialisasi secara terus - Melakukan survey dan
konflik masyarakat akibat utama dan fasilitas pendukung menerus kepada masyarakat wawancara kepada masyarakat
kegiatan operasional - Melakukan pendekatan dan setempat.
klinik/fasilitas utama dan koordinasi secara persuasif
fasilitas pendukung - Mengupayakan bantuan bagi
penduduk di lokasi usaha sesuai
kemampuan pelaku usaha;
- Membentuk pusat pengaduan;
- Melakukan musyawarah terhadap
setiap permasalahan yang terjadi
7 Peningkatan limbah padat Kegiatan operasional restoran/fasilitas - Menyediakan TPS Sampah sesuai - Pemantauan visual terkait
(sampah) akibat kegiatan utama dan fasilitas pendukung jenis sampah. timbulan sampah
operasional klinik/fasilitas - Berkoordinasi dengan DLH Kab - Pengukuran timbulan sampah
utama dan fasilitas pendukung Cianjur untuk jadwal pengangkutan
sampah.
- Koordinasi dengan aparat
desa/kelurahan terkait penanganan
sampah di lokasi kegiatan
- Menerapkan prinsip 5R dalam
penanganan sampah kegiatan
operasional.
8 Peningkatan timbulan limbah B3 Kegiatan operasional restoran/fasilitas - Menyediakan TPS Limbah B3 - Pemantauan visual terkait
akibat kegiatan operasional utama dan fasilitas pendukung - Bekerjsama dengan pemiliki izin timbulan Limbah B3
klinik/fasilitas utama dan pengumpulan limbah B3 untuk - Pengukuran timbulan Limbah
fasilitas pendukung pengangkutan limbah B3 disertai B3
dengan MoU kerjasama
- Koordinasi dengan aparat
desa/kelurahan terkait penanganan
limbah B3 di lokasi kegiatan.
9 Peningkatan timbulan limbah B3 Kegiatan operasional restoran/fasilitas - Menyediakan TPS Limbah B3 - Pemantauan visual terkait
akibat kegiatan operasional utama dan fasilitas pendukung - Bekerjasama dengan pemiliki izin timbulan Limbah B
No Jenis Dampak Sumber Dampak Upaya Pegelolaan Dampak Upaya Pemantauan Dampak
klinik/fasilitas utama dan pengumpulan limbah B3 untuk - Pengukuran timbulan Limbah
fasilitas pendukung (Pengelolaan pengangkutan limbah B3 disertai B3
obat kadaluarsa) dengan MoU kerjasama
- Berkoordinasi dengan Dinas
Kesehatan terkait pemusnahan obat

Cianjur, 2023
Menyetujui, Yang Menyatakan,
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KLINIK PRATAMA ALMIRA
KABUPATEN CIANJUR MEDIKa

AHMAD RIFA’I AZHARI, S.Sos.,M.Si UCU ROHANAH

NIP. 196801021996031003 PENANGGUNG JAWAB
 PARAF HIERARKHI
ARAF HIERARKHI
Jabatan Paraf
abatan Paraf
Sekretaris

Kabid Tata Lingkungan

Sub Koordinator
Pengendali Dampak
Lingkungan

Kasubbag Tata Usaha

dan Kepegawaian