FORMAT ISIAN DOKUMEN LINGKUNGAN

(UKL – UPL)
SEKTOR KESEHATAN
(Format Penyusunan UKL-UPL sesuai dengan Lampiran IV
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI
NOMOR 16 TAHUN 2012
Tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup)

I. IDENTITAS PEMRAKARSA
a. Nama Pemrakarsa :
b. Nama Pimpinan :
c. Penanggungjawab UKL-UPL :
d. Alamat Kantor Pemrakarsa :
e. No. Telepon Pemrakarsa :

II. RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha : PUSKESMAS PERAWATAN SANGOWO
b. Lokasi Usaha
a.Jalan : H. Idris
b.Desa : Sangowo Timur
c. Kecamatan : Morotai Timur
d.Kabupaten : Pulau Morotai
e.Propinsi : Maluku Utara
f. Nomor Telepon : 0813340090086
c. Jenis Pelayanan / Kelas : Kesehatan
d. Status Lahan : Hibah
e. Status Permodalan :-
f. Pemanfaatan lahan yang dipergunakan oleh kegiatan usaha (dalam radius 500 m)
a.Sebelah utara :
b.Sebelah selatan :
c. Sebalah barat :
d.Sebelah timur :

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

 e. Jenis perijinan yang dimiliki
Tabel 2.1 Perijinan yang dimilki

NO Jenis Ijin Nomor dan Tgl Diterbitkan Pemberi Ijin Masa berlaku s/d
1.

f. Perkiraan Umur Kegiatan : + 10 Tahun (Puskesmas)

g. Peruntukan Lokasi Rencana Kegiatan : (sesuaikan dengan RTRW/ RDTRK)
h. Uraikan Letak Lokasi Kegiatan :

2.2. URAIAN KEGIATAN PUSKESMAS PERAWATAN SANGOWO

2.2.1. - Tahap Pasca Konstruksi/ Operasional
a. Penyediaan lahan
Tabel 2.2 Rincian luas lahan dan peruntukan lahan

No Jenis Peruntukan Ruang Luas (M²)

1. Gedung Rawat Jalan & Rawat Inap serta 4.875 m2

Rumah Dinas

2. Lahan Kosong Areal Perluasan Puskesmas 6.300 m2

Luas lahan total yang dikuasai 11.175 m2

A
Tabel 2.3 Jumlah Kamar Mandi, Toilet dan Wastafel

No Jenis Peruntukan Ruang KM dan WC Wastafel

1. Gedung Rawat Jalan

KM/WC Petugas 1 Unit 0
KM/WC Pasien 1 Unit 0
Ruang Laboratorium 0 1 Unit

2. Gedung Rawat Inap 2 Unit

Ruang IGD 1 Unit 0
Ruang Bersalin 1 Unit 0
Ruang Perawatan Pria 1 Unit 1 Unit
Ruang Perawatan Wanita 1 Unit 1 Unit
Ruang Perawatan Anak 1 Unit 0
Ruang Jaga Petugas 1 Unit 0

Jumlah 8 Unit 5 Unit

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

 a. Penggunaan Energi/listrik
Tabel 2.4 Penggunaan Energi / Listrik
Kapasitas
No Jenis energi Pengunaan perbulan Sumber
terpasang
1. Energi Listrik 3500 va 1.008 kWh PLN
2. Energi Listrik 8 Kva 2-3 kali (3-4 jam) Generator

b. Penggunaan Air
Tabel 2.5 Penggunaan Air
Kapasitas
Asal/ Sumber
No Jenis Kegiatan penggunaan Keterangan
Air
(m³/Bln)
1. Sanitasi G. Rawat Jalan 2.5 Sumur
2. Sanitasi G. Rawat Inap 4.0 Sumur

Jumlah air total

c. Kapasitas Tenaga dan Peralatan

Tenaga Kerja Jenis
Peralatan
No Jenis Kegiatan Kapasitas Purna Paruh Ket
yang
Waktu Waktu
digunakan
1 Dalam Gedung
a. Pemeriksaan Umum 3
b. Pemeriksaan Gigi 1
c. Pemeriksaan Lab 2
d. Pemeriksaan
Kesehatan Ibu & 3
Anak serta KB

2 Luar Gedung
a. Posyandu Rutin 3
b. Posyandu Lansia 3
c. Kelas Ibu Hamil 1
d. Penyuluhan 5

d. Berapa jumlah Prasarana Pemadam Kebakaran dan sebutkan kapasitasnya :

1 Unit Apar kapasitas 3 Kg, Berat 4,6 Kg, Tinggi 47,5 cm
e. Penyediaan Gas Medik : 2 Tabung Oksigen 6 m3, 3 Tabung 2 m3, 4 Tabung 1,5 m3
f. Jelaskan tentang pengkondisian udara/ sanitasi : seluruh ruangan memiliki ventilasi udara
yang memadai
g. Pengelolaan Limbah Cair dan Limbah Padat : 1 Unit IPAL (PENGAJUAN IZIN)

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

 2.2.2. Uraian Kegiatan Operasional Puskesmas Perawatan Sangowo

2.2.2.1. Uraian Kegiatan Pelayanan Perawatan (Medik)

a. Unit Rawat Jalan
Tabel 2.8 Tahapan proses kegiatan Rawat Jalan
No Penanggung Jawab Tahap Kegiatan
1. Abdul Mubarak Rasai, S.KM Pasien datang, mengambil
nomor antrian, petugas
memanggil sesuai nomor urut,
dilakukan pengkajian awal,
pasien menuju unit pelayanan
dituju, pemeriksaan pada unit yg
dituju (Poli Umum, Gigi, MTBS,
Kia KB, Lab,) pasien resep,
antrian apotik, pasien pulang

Uraikan dan Jelaskan Diagram Alur pelayanan unit rawat jalan : Terlampir

b. Unit Gawat Darurat

Tabel 2.11 Tahapan proses kegiatan Rawat Darurat
No Penanggung Jawab Tahap Kegiatan
1. Syarifah Musdalifa, AMK Pasien datang, pemberlakuan
proses traige ( pengelompokkan
pasien berdasarkan berat
ringannya penyakit/cedera),
penangan dan observasi pasien
diruang igd, pasien rawat (pindah
keruang Pria, Wanita, Anak),
Pasien sembuh pulang, pasien
penanganan lebih lanjut Rujukan

Uraikan dan Jelaskan Diagram Alur pelayanan Unit Gawat Darurat : Terlampir

c. Unit Rawat Inap

Tabel 2.14 Tahapan proses kegiatan Rawat Inap

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

 No Penanggung Jawab Tahap Kegiatan
1. Dedi Syahidin, AMK Pasien dari igd yang butuh
penangan lebih lanjut
dipindahkan ke ruang perawatan
Pria, Wanita, atau Anak.

Uraikan dan Jelaskan Diagram Alur pelayanan unit rawat inap : Terlampir

2.2.2.2. Uraian Kegiatan Pelayanan Penunjang Medik

a. Unit Farmasi/ Apotek
1) Sebutkan dan jelaskan Jenis Pelayanan di Unit Farmasi/ Apotek
- Pelayanan Obat Bebas dan Obat Bebas Terbatas
- Pelayanan Obat Psikotropika

2) Sebutkan Waktu Pelayanan di Unit Farmasi/ Apotek

- Pelayanan Apotik Rawat Jalan 08.00 – 14.00
- Pelayanan Apotik Rawat Inap 24 Jam
- Waktu pelayanan obat racikan < 15 menit
- Waktu pelayanan obat non racikan < 7 menit

3) Sebutkan Jumlah Petugas di Unit Farmasi/ Apotek

- 1 Penanggung jawab Farmasi (S1 Farmasi)
- 2 Staf Farmasi (DIII Kebidanan)
- 2 Staf Administarsi (SMA)

Uraikan dan jelaskan Diagram Alur pelayanan unit Farmasi/ Apotek : Terlampir

b. Unit Laboratorium
1) Sebutkan dan jelaskan Jenis Pelayanan di Unit Laboratorium
- Pemeriksaan Darah Lengkap
- Pemeriksaan Golongan Darah
- Pemeriksaan Dahak

2) Sebutkan Waktu Pelayanan di Unit Laboratorium :

Waktu tunggu hasil pemeriksaan < 30 ment

3) Sebutkan Petugas di Unit Laboratorium :

- 2 Orang Petugas Laboratorium (DIII Analis)
1) Asrul Muhammad, Amd.Ak
2) Hikmah Muchsin, Amd.Ak

Uraikan dan Jelaskan Diagram Alur pelayanan unit Laboratorium:

c. Pelayanan Gizi/ Dapur
1) Jelaskan Bagaimana Penanganan Makanan di Unit Pelayanan Gizi/
Dapur : -
2) Sebutkan Waktu Pelayanan di Unit Pelayanan Gizi/ Dapur : -

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

 3) Sebutkan Petugas di Unit Pelayanan Gizi/ Dapur : -

Uraikan dan Jelaskan Diagram Alur pelayanan unit Pelayanan Gizi/ Dapur :
Belum tersedia

d. Unit Laundry
1) Sebutkan dan jelaskan Jenis Kegiatan dan Fungsi Unit Laundry : -
2) Jelaskan Waktu Pelayanan di Unit Laundry : -
3) Sebutkan Petugas di Unit Laundry : -

Uraikan dan Jelaskan Diagram Alur pelayanan unit Laundry : Belum tersedia

2.2.2.3. Pelayanan Penunjang Non Medik

a. Bagian Administrasi
1) Sebutkan dan jelaskan Jenis Kegiatan Bagian Administrasi
Unit Tata Usaha : - Layanan Adminstrasi Umum yang meliputi urusan
kepagaiwan, pengelolaan arsip, penyusunan
rencana program.

2) Sebutkan Waktu Kegiatan di Bagian Administrasi

Waktu pelayanan : 08.00 – 14.00

3) Sebutkan Petugas di Bagian Administrasi

- Kepala Tata Usaha ; Idham Frans
- Staf Tata Usaha ; Abdul Mubarak
Uraikan dan Jelaskan Alur Kegiatan Bagian Administrasi:

b. Urusan Rekam Medik

1) Sebutkan dan jelaskan Jenis Kegiatan Urusan Rekam Medik
Pelayanan registrasi pasien (baru dan lama).
Penyimpanan Rekam Medik Pasien.

2) Sebutkan Waktu Kegiatan di Urusan Rekam Medik

Pelayanan Rekam Medik Rawat Jalan : 08.00 – 12.00
Pelayanan Rekam Medik Rawat Inap : 24 jam
- Penerimaan pasien baru < 7 menit
- Penerimaan pasien lama < 4 menit
3) Sebutkan Petugas di Urusan Rekam Medik
Penanggung jawab Rekam Medik : Suriyanti Yusuf, SKM
Staf Rekam Medik : - Rofika Naka, SKM
- Silvia Buamona, SKM
Uraikan dan Jelaskan Alur Kegiatan Urusan Rekam Medik:

c. Unit Pemeliharaan Sarana

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

 1) Jenis dan Lingkup Kegiatan Unit Pemeliharaan Sarana
- Pemeliharaan Bulanan, Tahunan
- Maintinance ; pemeliharaan dan perawatan rutin
2) Waktu Kegiatan di Unit Pemeliharaan Sarana
Pemeliharaan Bulanan dilakukan diakhir bulan berjalan
Maintinance dilakukan per triwulan
3) Petugas di Unit Pemeliharaan Sarana
Julkifli H. Ahmad (D3)
Sufri Taher (SMA)

Alur Kegiatan Unit Pemeliharaan Sarana:

2.2.3 Penggunaan Air

Tabel 2.22 Kebutuhan Petugas di Unit Pemeliharaan Sarana
No Jenis Kegiatan Asal/ Sumber Air Volume M³/ Bln
1. Sanitasi Pelayanan Rawat Sumur 6,5
Jalan dan Rawat Inap

Diagram Alur Kebutuhan Air :

2.2.4 Penggunaan Energi

Tabel 2.24 Besarnya Penggunaan Energi pada masing-masing unit
No Penggunaan Energi Jenis Energi Asal/ Sumber Kapasitas
1. Set perangkat Internet Energi Listrik PLN 300 watt
2. Lab – SFRI Sda sda 65 watt
3. Lab – Mikroskop sda sda 30 watt
4. Apotik – Kulkas sda sda 120 watt
5. Poli Gigi - Compresor sda sda 80 watt
6. Poli Gigi - Dental Unit sda sda 80 watt
7. Poli Gigi - Sterilisator sda sda 45 watt
8. Rawat Inap – Handwash machine sda sda 80 watt
9. Rawat Inap – Nebulizer sda sda 15 watt
10 Rawat Inap – Examinaton Lamp sda sda 20 watt
11. IGD – Oksigen Concentrator sda sda 45 watt
12 IGD – EKG sda sda 20 watt
13. IGD – Suction sda sda 35 watt
14. VK – Sterilisator sda sda 45 watt
15. VK – Sterilisator sda sda 45 watt
16. Water Pump sda sda 85 watt

Jumlah Pemakaian Energi Listrik PLN 1110 watt

2.2.5 Penggunaan Tenaga Kerja

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

 Tabel 2.25 Jumlah Tenaga Kerja
Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan
WNI
S S
Lua Aka
N0 Klarifikasi Pekerja Komu S L L
L P Jml r WNA demi/
Lokal Ter D T T
Mal PT
harian P A
ut
1 Kepala Puskesmas √ - 1 1 - - 1
2 Tata Usaha √ - 1 1 - - 1
3 Dokter Umum √ √ 2 - 2 - 2
4 Dokter Gigi √ - 1 - 1 - 1
5 Kesmas √ √ 9 9 - - 9
6 Perawat √ √ 11 7 4 - 10
7 Bidan - √ 22 18 4 - 22
8 Nutrisons - √ 1 - 1 - 1
9 Kesling - √ 2 1 1 - 2
10 Kefarmasian - √ 1 - 1 - 1
11 Analis √ √ 2 2 - - 2
12 Administrasi √ √ 4 4 - 4 -
13 Driver √ - 1 1 - 1 -
14 Cleaning Sevice √ - 1 1 - 1 -

Total 59 45 14 6 53

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI

PENGELOLA
BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE DAN
KETERANGAN
SUMBER JENIS BESARAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN
HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP

(Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan
kegiatan dampak ukuran bentuk/jenis informasi informasi informasi informasi informasi institusi yang informasi lain
yang yang yang dapat pengelolaan mengenai lokasi mengenai mengenai cara, mengenai lokasi mengenai terkait dengan yang perlu
menghasi mungkin menyataka lingkungan dimana waktu/periode metode, dimana waktu/periode pengelolaan disampaikan
lkan terjadi) n besaran hidup yang pengelolaan dilakukannya dan/atau teknik pemantauan dilakukannya lingkungan untuk
dampak dampak) direncanakan lingkungan bentuk upaya untuk lingkungan bentuk upaya hidup dan menjelaskan
terhadap untuk mengelola dimaksud pengelolaan melakukan dimaksud pemantauan pemantauan hal-hal yang
lingkung setiap dampak dilakukan) lingkungan pemantauan dilakukan) lingkungan lingkungan dianggap perlu)
an) lingkungan yang hidup yang atas kualitas hidup yang hidup)
ditimbulkan) direncanakan) lingkungan direncanakan)
hidup yang
menjadi
indikator
kerberhasilan
pengelolaan
lingkungan
hidup)

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara

D. Jumlah dan Jenis Izin IZIN PPLH yang Dibutuhkan
Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan memerlukan izin PPLH, maka dalam
bagian ini, pemrakarsa menuliskan daftar jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan hidup.

E. Surat Pernyataan
Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL yang
ditandatangani di atas kertas bermaterai.

F. Daftar Pustaka
Pada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan dalam penyusunan UKL-UPL
baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-
bahan pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan pustaka.

G. LAMPIRAN
 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) *
 Sertifikat Tanah *
 KTP *
 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) **
 Izin Gangguan (HO) **
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) **
 Site Plan **
 NPWP **
 Akta Pendirian Perusahaan **
 Izin Usaha Industri (IUI) **
 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) **
 MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)
 Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan *
 Struktur Organisasi
Ket : * Wajib dilampirkan
** Bisa menyusul

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - KESEHATAN/DLH Propinsi Maluku Utara