FORM ISIAN UKL UPL

I. IDENTITAS PEMRAKARSA
1 Nama Perusahaan :
2 Alamat Kantor dan :
Kegiatan Usaha
3 Nama Pimpinan dan :
Penanggung Jawab
UKL UPL
4 Nomor Telepon :
Nomor Fax :
5 Kegiatan usaha :
6 Perizinan yang :
dimiliki

II. RENCANA USAHA / KEGIATAN USAHA

1. Nama Usaha /Kegiatan Usaha
PT. NEW ERA adalah perusahaan yang bergerak dalam Industri ………………….
2. Lokasi Usaha Dan Atau Kegiatan
PT. NEW ERA berdiri di atas lahan seluas …………………… m2 yang terdiri dari
bangunan pabrik, kantor, gudang, lahan terbuka dan sarana penunjang.
 Sebelah Utara :
 Sebelah Selatan :
 Sebelah Timur :
 Sebelah Barat :

3. Skala / Besaran Rencana Usaha atau Kegiatan

3.1. Jenis dan Kegiatan Usaha

Produk yang dihasilkan berupa ……………………………………………………...

Dokumen UKL-UPL 1
 3.2. Penggunaan Lahan

Penggunaan lahan adalah sebagai berikut:

Tabel. 1.Pengunaan Lahan

No Penggunaan LAhan Luas (m2)

A. Lahan Tertutup
1 Pabrik
2 Pos Satpam
3
B Lahan Terbuka
1 Tempat Parkir
2 Penghijauan/RTH/Taman

Total Luas

Tabel. 2.Penggunaan Ruang

No Penggunaan Ruang Luas (m2)

1 Kantor
2 Ruang Produksi
3 Gudang Bahan Baku
4 Gudang Produk Jadi
5 Kantor
6 Ruang Loading / Unloading
7 Halaman/Ruang Terbuka

7
8
Total Luas

3.3. Produksi

Jenis produksi yang dihasilkan adalah sebagai berikut :

Tabel. 3.Jenis dan Kapasitas Produksi

Kapasitas Sifat Produk Jenis
Jenis
No Produksi/hari Satuan Bahan Alat
Produk Bahan Baku
Jadi Angkut

1 Ton
2
3
4

Dokumen UKL-UPL 2
 3.4. Bahan Baku dan Bahan Penolong

Tabel. 4.Bahan Baku dan Bahan Penolong

Cara Neraca bahan

Kapasitas Sifat
Jenis Bahan Bentuk Fisik Penyimpa Produk Sisa
Ton/bulan Bahan
nan (%) (%)
Bahan Baku
- padat ditumpuk 98 2

- padat ditumpuk 98 2

Bahan penolong
-

a. Peralatan & Mesin Produksi

Tabel. 5.Peralatan dan Mesin Produksi
Energi Dampak Yg
Jenis Mesin Jumlah Kondisi Asal
Penggerak ditimbulkan
Panas
bising

b. Proses Produksi
*Penjelasan proses produksi dari bahan baku sampai dengan barang jadi
...
c. Tenaga Kerja dan Waktu Operasional
Tabel. 6.Tenaga Kerja

Jenis Kelamin JUMLAH

NO POSISI Tingkat Pendidikan
(ORANG)
Pria Wanita
1. Manager
2. Staf Kantor
3. Security
4. Operator
5.
6.

Dokumen UKL-UPL 3
 Waktu operasional
Mingguan : 5 hari kerja
Harian : 7 jam / hari untuk Senin – Jum'at, dan 1 jam / hari untuk
istirahat
Senin – Kamis : 08.00 – 12.00 13.00 – 17.00
Jum ‘at : 08.00 – 11.45 13.00 – 17.00

d. Sarana Penunjang
Tabel. 7.Penggunaan Air
No Pemanfaatan Jumlah Sumber
liter/hari
1 Proses Produksi - sumur/PDAM
2 MCK 100
3 Utilitas 80L
Jumlah

1. PenggunaanEnergi
Tabel. 8.Penggunaan Energi
No Jenis Kapasitas Sumber
1 Listrik …………. kVA PLN
2 Genset - kVA -
2. Penggunaan Bahan Bakar Minyak
Tabel. 9.Penggunaan Bahan Bakar
Kebutuhan
Jenis Keterangan
Per Bulan
Solar liter/bulan -
Oli liter/bulan -

3. AlatAngkut
Fasilitas alat angkut yang digunakan adalah sebagai berikut ini :
Tabel. 10.Alat Angkut
No Penggunaan Jenis Keterangan
1 Mengangkut bahan dari supplier Mobil Box 12 kali/bulan
2 Mengangkut hasil produksi Mobil Box 20 kali/bulan
3 Angkutan Air Bersih Mobil Box 4 kali/bulan

Dokumen UKL-UPL 4