UPDATE DATA – FORM UKL UPL UNTUK PEMBANGUNANGEDUNG SEKOLAH

I. Identitas Pemrakarsa
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat

KodePos :
4. Nomor
Telp/Fax /
5. Alamat e-mail

2. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan

KodePos :
3. NomorTelp/Fax /
4. Jenis Usaha
5. No/TanggalAkte Pendirian
6. No. Persetujuan Izin Prinsip
7. NPWP
8. Izin-izin dan persetujuan
Jenis Izin No Persetujuan / Izin Instansi yang mengeluarkan Izin
1. AMDAL/UKL-UPL
/DPLH/DELH
2. IMB
3. SIUP
4. SITU
5. HO
6. TDP
7. IZIN Usaha IndustrI
8. IZIN Air Tanah (SIPA)
9. IZIN Limbah Cair IPLC.
10. IZIN TPS Limbah B3

Semua yang dimiliki di point 8 dilampirkan

3. INFO KEGIATAN/ USAHA

1. Kapasitas Produksi Ton/hari
2. Bahan Baku dan Bahan Penunjang Produksi
3. Bahan Utama dan Bahan Penunjang
 3.a.. Industri Makanan
a. Jenis Bahan Utama Jumlah / Kapasitas Sumber
kg3/hari
kg3/hari

b. Jenis Bahan Penunjang Jumlah / Kapasitas Sumber

Kg/hari
KL/hari

3.b. Industri Air Mineral dan Air Beraroma dalam Kemasan

a. Jenis Bahan Utama Jumlah / Kapasitas Sumber
kg3/hari
kg3/hari

b. Jenis Bahan Penunjang Jumlah / Kapasitas Sumber

Kg/hari

4. Peralatan Yang Digunakan

Jenis Peralatan Jumlah
(Sebutkan Merk, Jenis dan
Kapasitas Produksi)

Nama Mesin Produksi

5 Jumlah Kapasitas
(Utama)
6 Nama Mesin Penunjang Jumlah Kapasitas

7 Alat Penunjang Keselamatan Perusahaan

Jenis Peralatan Jumlah
APAR
Alarm
Hidrant
Penangkap Petir

8 Pengunaan Bahan Bakar/Pelumas

Jenis Bahan Bakar Pemanfaatan Volume Penggunaan
1. Oli
2. Solar

9 Jenis Kendaraan Operasional dan Angkut Yang Digunakan

Jenis Kendaraan Yang
Jumlah Pemanfaatan
Digunakan
Kendaraan Operasional
Truk Kapasitas ….m3
Truk Kapasitas ….m3
Mobil Kanvas

10 Status Lahan (lampirkan Sertifikat Kepemilikan) /Sewa Menyewa

11 Kerjasama dengan Perusahan Lain (Produksi Dan Distribusi selain kegatab\n dalam perusahaan)
Nama Perusahaan Jenis Kerjasama Waktu Kerjasama

12 Aktifitas Workshop (Perbaikan Kendaraan Operasional)

Jenis Kegiatan Kapasitas Keterangan

14 Batas - Batas
Sebelah utara :
 Sebelah selatan :
Sebalah barat :
Sebelah timur :
Jumlah Karyawan Tetap Kontrak Harian Lepas
Industri Makanan
15 1. Direksi
2. Staf / Karyawan
3. Pengawas
4. Teknisi
5. Operator Mesin Pabrik
6. Bagian Produksi
7. Bagian Pengawasan
8.
9.
10.
Industri Minuman
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
16 Karyawan Diikutkan Program BPJS Tenaga Kerja dan Kesehatan
No. BPJS yang terregistrasi…No…..
(Jawab dengan Ya atau BPJS Ketenagakerjaan BPJS Kesehatan
Tidak)
17. Limbah Yang dihasilkan
Jenis Limbah Volume Berat
1. Limbah Sisa Bahan
Baku
2. Limbah Sisa Bahan
Penunjang
3. Limbah Domestik
(sampah kegiatan kantor)
18. Hasil Produksi
Nama Hasil Produksi Kapasitas Produksi Per Hari Keterangan
Makanan

Minuman

19. Energi Listrik Yang Digunakan

Jenis Sumber Energi Kapasitas Terpasang Penggunaan / Hari
1. PLN
 2. Genset I
3. Genset II
4.
5.
20. Penggunaan Air
Jenis Penggunaan Volume Sumber
1. Produksi Air Tanah / PDAM
2. Penunjang Produksi
3. Taman
4. Kantor
5. Karyawan
21 Alat Penunjang Keselamatan
APAR DCP
APAR DCP
Hidrant

22. Skala/ besaran rencana usaha dan/ atau kegiatan

Jumlah Modal
Jenis Permodalan (PMDN / PMA)
23 Waktu Operasi
Dalam Satu Hari Rata-Rata 8 - 9 Jam (Bisa disesuaikan)
Untuk Istirahat 12.00 – 13.00
: Jam Setiap Hari (Bisa disesuaikan)
- Dalam Satu Minggu : 5-6 Hari Kerja (Senin – Sabtu)
(Bisa disesuaikan)
Jumlah Shift Tenaga Kerja (Bisa disesuaikan)
- Shfit I (Bisa disesuaikan)
- Shfit II (Bisa disesuaikan)
24 Deskripsi Kegiatan
1. Flow Chart kegiatan produksi
2. Flow Chart kegiatan Penanganan LB3
3. Flow Chart kegiatan Penanganan Limbah Cair
25 Info Tambahan (Jawab dengan Ya atau Tidak)
Jenis Info Tambahan SETUJU TIDAK SETUJU KETERANGAN
a Pekerja menggunakan (Jelaskan Kendalanya)
peralatan K3 saat bekerja
b Konflik dengan Masyarakat
Sekitar sering terjadi
c Konflik dengan Karyawan/
Sta/Buruh sering terjadi
d. Pengangkutan samaph
kerjasama dengan pihak
Kelurahan / Kecamatan
e. MOU dengan Pihak
Pengumpul Limbah B3
 f. Adanya TPS Limbah
Domestik
g MOU kerjasama dengan
pihak pengumpul sisa bahan
baku yang tidak digunakan
h Komposisi pekerja lokal
mencapai 80%
i Memiliki Pengelolaan
Limbah Cair

Tolong Dilampirkan Fotocopy

 Sertifikat Tanah
 KTP
 NIB
 Profil Perusahaan
 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
 Izin Gangguan (HO)
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
 Site Plan
 NPWP
 Akta Pendirian Perusahaan
 Izin Usaha Industri (IUI)
 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
 MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)
 Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan
 Struktur Organisasi

Tuliskan dan Gambarkan Alur Proses Kegiatan Produksi Hingga Distribusi