UPDATE DATA – PELAPORAN UNTUK INDUSTRI

I. Identitas Pemrakarsa
1. Nama
2. Jabatan
3. Alamat

KodePos :
4. Nomor
Telp/Fax /
5. Alamat e-mail

2. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan

KodePos :
3. NomorTelp/Fax /
4. Jenis Usaha
5. No/TanggalAkte Pendirian
6. No. Persetujuan Izin Prinsip
7. NPWP
8. Izin-izin dan persetujuan
Jenis Izin No Persetujuan / Izin Instansi yang mengeluarkan Izin
1. AMDAL/UKL-UPL
/DPLH/DELH
2. IMB
3. SIUP
4. SITU
5. HO
6. TDP
7. IZIN Usaha Industro
8. IZIN Air Tanah (SIPA)
9. IZIN Limbah Cair IPLC.
10. IZIN TPS Limbah B3
3. INFO KEGIATAN/ USAHA
1. Kapasitas Produksi Ton/hari
2. Bahan Baku dan Bahan Penunjang Produksi
a. Jenis Bahan Baku Kapasitas Sumber

b. Jenis Bahan Penunjang Kapasitas Sumber

3. Peralatan Yang Digunakan

Jenis Peralatan Jumlah

4 Alat Penunjang Keselamatan Perusahaan

Jenis Peralatan Jumlah
APAR
Alarm
Hidrant
Penangkap Petir
5. Jumlah Karyawan Tetap Kontrak Harian Lepas
1. Direksi
2. Staf / Karyawan
3. Buruh Pabrik
4. Security
5.
6.
7.
6 Karyawan Diikutkan Program BPJS Tenaga Kerja dan Kesehatan
(Jawab dengan Ya atau Tidak) BPJS Ketenagakerjaan BPJS Kesehatan

7. Limbah Yang dihasilkan

Jenis Limbah Volume Berat
1. Limbah Sisa Bahan
Baku
2. Limbah Sisa Bahan
Penunjang
3. Limbah Domestik
(sampah kegiatan kantor)
8. Hasil Produksi
Nama Hasil Produksi Kapasitas Produksi Per Hari Keterangan
9. Energi Listrik Yang Digunakan
Jenis Sumber Energi Kapasitas Terpasang Penggunaan / Hari
1. PLN
2. Genset I
3. Genset II
4.
5.
10. Penggunaan Air
Jenis Penggunaan Volume Sumber
1. Produksi
2. Penunjang Produksi
3. Taman
4. Kantor
5. Karyawan
11 Penggunaan Kendaraan
Jenis Penggunaan Jumlah Sumber
1. Pengangkutan Hasil Prod
2. Mobil Operasional
3. Motor Operasional
12. Info Tambahan (Jawab dengan Ya atau Tidak)
Jenis Info Tambahan SETUJU TIDAK SETUJU KETERANGAN
a Pekerja menggunakan
peralatan K3 saat bekerja
b Konflik dengan Masyarakat
 Sekitar sering terjadi
c Konflik dengan Karyawan/
Sta/Buruh sering terjadi
d. Pengangkutan samaph
kerjasama dengan pihak
Kelurahan / Kecamatan
e. MOU dengan Pihak
Pengumpul Limbah B3
f. Adanya TPS Limbah
Domestik
g MOU kerjasama dengan
pihak pengumpul sisa bahan
baku yang tidak digunakan
h Komposisi pekerja lokal
mencapai 80%