NO :

HAL : PENGAJUAN REKOMENDASI PEMANFAATAN RUANG UNTUK REVISI DOKUMEN LINGKUNGAN

UKL-UPL ke DELH/AMDAL

KEPADA YTH

BAPAK KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU PROPINSI SULAWESI SELATAN

DI-
TEMPAT

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Aspar Ali Panrita
Perusahaan : PT. PUTRA KANTISANG
Alamat : Desa Padang Loang, Kecamaan Ujung Loe, Kabupaten Bulukumba
NPWP : 1.584.235.4-805-
No HP : 08124216649

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Ketua KEPALA DINAS SUMBER DAYA AIR, CIPTA
KARYA DAN TATA RUANG PROVINSI SULAWESI SELATAN agar dapat memberikan rekomendasi/ surat
keterangan terkait kesesuaian tata ruang untuk keperluan Pelaksanaan Teguran Pemerintah Kab
Bulukumba No. 645.9/445/DLHK/I/2018 (Dokumen terlampir) terkait Pelaksanaan Perubahan Dokumen
dan Izin Lingkungan dan perpanjangan Izin Usaha Pertambangan CV. Cahaya Seppang di Desa Padang
Loang, Kecamatan Ujung Loe Kabupaten Bulukubmba (Izin IUP Terlampir).

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotocopy Surat Teguran Pemerintah Kabupaten Bulukumba (Pelaksanaan Perubahan
Dokumen Lingkungan dan Izn Lingkungan)
3. Izin Usaha Pertambangan
4. Fotocopy SPPT PBB tanah yang dimohon tahun terakhir;
5. Fotocopy akte pendirian perusahaan
6. Fotocopy Lokasi Usaha Pertambangan
7. Company Profile

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Makassar, 26 Desember 2018

(M. ASPAR ALI PANRITA)

Direktur