PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Alamat : Jl. Supadio Komp. Kantor Bupati Kubu Raya
Website: dpmptsp.kuburayakab.go.id –Email: dpmptsp@kuburayakab.go.id
Telp (0561)724457 Fax(0561) 724456
SUNGAI RAYA Kode Pos 78391

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 1918/28092020/DPMPTSP
Nama : ROBIN BUDIYANTO
Alamat : JALAN ARTERI SUPADIO KOMP. PERUMAHAN 288
NO. H12 RT.009/RW.006
No. Telpon/HP : 085250168333/085250168333
Jenis Izin : Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang (IPPR) - Kab. Kubu
Raya
Lokasi Izin : Jl.Bintang Mas I Desa Rasau Jaya Umum
Kec.Rasau Jaya Kab.Kubu Raya
Jenis Pengajuan : Baru
Persyaratan :
1. Scan Formulir Permohonan Bermaterai
2. Foto Copy KTP (Pemilik, Penanggung Jawab, Direktur)
3. Surat Kuasa Pengurusan bermaterai 6000 (jika proses permohonan
dikuasakan)
4. Gambar Peta Lokasi Tempat Usaha
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (*jika berbadan hukum)
6. Fotocopy Tanda Lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
terakhir
7. Fotokopi Status Tanah (Sertifikat, Akta Jual Beli, Surat Sewa/Kontrak,
Surat Tanah Kaum)
8. Rekomendasi Kawasan Keselamatan Operasional Penerbangan
(KKOP)
9. Batas sempadan
10. Penyediaan fasos dan fasum (untuk syarat IMB perumahan)
11. Kronologis/riwayat penggunaan lahan

Sungai Raya, 29 September 2020

Pemohon Petugas,

( Dwi Nurfianto, S.Pd )

( ROBIN BUDIYANTO )