FORMULIR PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

KepadaYth.
BupatiKubu Raya
Cq. KepalaDPMPTSPKabupatenKubu Raya
Di –
Sungai Raya

Yang bertandatangandibawahini
Nama : JUMADI
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Jl.Purnama II Gg.Purnama Indah I Rt.03/Rw.03 Kel.Kota Baru Kec.Pontianak Selatan
No TelpPemohon : 085386577711
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL)untuk :
Nama Perusahaan/Usaha : PT.MEGA GEMILANG PROPERTI
Alamat Perusahaan/Usaha: Jl.Parit Tuadik Desa Pal IX Kec.Sungai Kakap
Nomor Telp Perusahaan : 085386577711
Jenis Usaha / Sifat Usaha : Perumahan Type 36
Status Tempat Usaha : Sewa / MilikSendiri
Luas Tempat Usaha : 8.726m2
Kapasitas Produksi : ………………………………………………………………………………………..
Bersamaini kami lampirkan:
1. Formulir permohonan verifikasi SPPL;
2. Fotocopy KTP;
3. FotocopyNPWP pribadi dan NPWP perusahaan sesuailokasiusaha;
4. Fotocopy SHM / bukti kepemilikan tanah;
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (untuk yg berbadan usaha);
6. Fotocopy PBB tahun terakhir;
7. Sket lokasi/Foto tempat usaha;
8. Kop Surat Perusahaan sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Materai Rp. 6000,- sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila
penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon.

Demikianpermohonanini kami buatdengansebenarnya.

Sungai Raya,……………………….. 20….

Hormat kami

(JUMADI)

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id