PT.

MEGA KOKOH GEMILANG

Jl. WR. Supratman, Kelurahan Kauman, Kec. Benua Kayong,
Kabupaten Ketapang, Provinsi Kalimantan Barat

Ketapang, 16 Agustus 2021

Kepada Yth : Kepala Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan

Lingkungan Hidup Kabupaten Ketapang
di_
Ketapang

Nomor : 17/DIR-MKG/VIII/2021
Lampiran : 5 (lima) berkas
Perihal : Permohonan Penapisan Jenis Dokumen Lingkungan Hidup

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
22 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Perlindungan Dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan
Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2021 Tentang Daftar Usaha Dan/Atau Kegiatan
Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Atau
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup
maka kami bermaksud melakukan penyusunan dokumen lingkungan hidup
terhadap rencana Kegiatan Pergudangan dan Sarana Pendukungnya atas nama :
a. Pemohon
1. Nama Perusahaan : PT. Mega Kokoh Gemilang
2. Direktur : Herryco
3. NIB : 9120209251956
4. NPWP : 90.491.992.5-703.000
5. Alamat Kantor : Jl. WR. Supratman, Kelurahan Kauman,
Kec. Benua Kayong, Kabupaten Ketapang,
Provinsi Kalimantan Barat
6. Contact Person : 085643800551
b. Lokasi Pergudangan dan Sarana Pendukungnya
1. Luas : 2,13 Ha
2. Lokasi : Kelurahan Sukaharja, Kecamatan Delta Pawan
Kabupaten Ketapang
c. Lampiran Pemohon
1. Peta, koordinat dan rencana layout lokasi
2. Akta Perusahaan
3. Kartu tanda penduduk (KTP) Direksi
4. Nomor induk berusaha (NIB)
5. Nomor pokok wajib pajak (NPWP) Perusahaan dan Direksi
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PT. Mega Kokoh Gemilang

Herryco
Direktur
 PT. MEGA KOKOH GEMILANG
Jl. WR. Supratman, Kelurahan Kauman, Kec. Benua Kayong,
Kabupaten Ketapang, Provinsi Kalimantan Barat

A. Identitas Pengusul

Nama Perusahaan : PT. Mega Kokoh Gemilang

Direktur : Herryco
NIB : 9120209251956
NPWP : 90.491.992.5-703.000
Alamat Kantor : Jl. WR. Supratman, Kelurahan Kauman,
Kec. Benua Kayong, Kabupaten Ketapang,
Provinsi Kalimantan Barat
B. Deskripsi Jenis Usaha dan/Kegiatan yang akan dilakukan beserta skala
/besarannya

Keterangan
No Hal Informasi Skala/Besaran Informasi
Tambahan
1 Rencana Usaha PT. Mega Kokoh Ukuran Gudang -
yang akan Gemilang 100 meter x 60
ditapis berencana akan meter
melakukan
kegiatan
Pergudangan
dan Sarana
Pendukungnya
2 Rencana usaha Merencanakan - -
dan/atau sarana
kegiatan pendukung
pendukung seperti kantor,
yang ditapis workshop,
dermaga dan
stockpile
3 Lokasi Rencana Lokasi rencana Pada area lokasi -
Usaha dan atau pergudangan seluas 2,13 Ha
Kegiatan dan sarana
pendukungnya
berada di
Kecamatan Delta
Pawan
Kabupaten
Ketapang
Provinsi
Kalimantan
Barat
4 Tipe Rencana Tahapan Survey Luas area lokasi -
Usaha Lokasi kegiatan 2,13
dan/atau hektar
Kegiatan
 PT. MEGA KOKOH GEMILANG
Jl. WR. Supratman, Kelurahan Kauman, Kec. Benua Kayong,
Kabupaten Ketapang, Provinsi Kalimantan Barat

Keterangan
No Hal Informasi Skala/Besaran Informasi
Tambahan
ditinjau dari
tahapan
pelaksanaannya
5 Tipe Usaha dan Kegiatan - -
Atau Kegiatan Pergudangan
Ditinjau dari dan Sarana
Telaahan Pendukungnya
budidaya atau adalah tipe
non budidaya kegiatan non
budidaya
 PT. MEGA KOKOH GEMILANG
Jl. WR. Supratman, Kelurahan Kauman, Kec. Benua Kayong,
Kabupaten Ketapang, Provinsi Kalimantan Barat

DAFTAR KOORDINAT
LOKASI PERGUDANGAN DAN SARANA PENDUKUNGNYA
PT. MEGA KOKOH GEMILANG

Nama Pemrakarsa : PT. Mega Kokoh Gemilang

Lokasi : Provinsi Kalimantan Barat

Kabupaten Ketapang
Kecamatan Delta Pawan
Kelurahan Sukaharja

Luas Area : 2,13 Hektar

Koordinat Batas Lahan Pergudangan dan Sarana Pendukungnya

No. Garis Bujur Garis Lintang
Longitude Latitude
⁰ ′ ″ BT ⁰ ′ ″ LU/LS
1 109 59 13.613 BT 1 48 20.663 LS
2 109 59 17.192 BT 1 48 21.331 LS
3 109 59 16.283 BT 1 48 26.023 LS
4 109 59 10.852 BT 1 48 25.504 LS
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120209251956
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : PT MEGA KOKOH GEMILANG

Alamat Kantor/Korespondensi : JALAN WR.SUPRATMAN, Kel. Kauman, Kec. Benua Kayong,
Kab. Ketapang, Prov. Kalimantan Barat
NPWP : 90.491.992.5-703.000
Nomor Telepon : 081351047050
Nomor Fax : -
Email : mkg.ketapang@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN

1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan dan bukti pemenuhan laporan pertama kewajiban Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
(WLKP).

3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.

4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 15 Februari 2019 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Perubahan ke-12tanggal : 7 Mei 2021

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 07 Mei 2021

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120209251956

No. Kode KBLI Nama KBLI

1 46638 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
MATERIAL BANGUNAN
2 46634 PERDAGANGAN BESAR SEMEN, KAPUR, PASIR
DAN BATU
3 46331 PERDAGANGAN BESAR GULA, COKLAT DAN
KEMBANG GULA
4 52101 PERGUDANGAN DAN PENYIMPANAN

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini

Dicetak tanggal : 07 Mei 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada:

Nama Perusahaan : PT MEGA KOKOH GEMILANG

Nomor Induk Berusaha : 9120209251956
Alamat Kantor / : JALAN WR.SUPRATMAN, Kel. Kauman, Kec. Benua
Korespondensi Kayong, Kab. Ketapang, Prov. Kalimantan Barat
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran

Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 15 Februari 2019

Perubahan ke -12 Tanggal : 7 Mei 2021

Dicetak tanggal : 07 Mei 2021

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI

KOMITMEN/EFEKTIF

Nama Perusahaan : PT MEGA KOKOH GEMILANG

Nomor Induk Berusaha : 9120209251956

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha

1 Bupati Kab. Ketapang Provinsi KBLI: 46331 - PERDAGANGAN BESAR Jalan Lingkar Kota
Kalimantan Barat GULA, COKLAT DAN KEMBANG GULA Kel. Suka Harja Kec. Delta Pawan
Nomor Proyek: 202105-0708-4509-9802-260 Kab/Kota. Kab. Ketapang Provinsi
Kalimantan Barat

Nama Usaha : -

2 Bupati Kab. Ketapang Provinsi KBLI: 46634 - PERDAGANGAN BESAR Jalan Lingkar Kota
Kalimantan Barat SEMEN, KAPUR, PASIR DAN BATU Kel. Suka Harja Kec. Delta Pawan
Nomor Proyek: 202105-0708-3950-5214-488 Kab/Kota. Kab. Ketapang Provinsi
Kalimantan Barat

Nama Usaha : -

3 Bupati Kab. Ketapang Provinsi KBLI: 52101 - PERGUDANGAN DAN Jl. Lingkar Kota
Kalimantan Barat PENYIMPANAN Kel. Suka Harja Kec. Delta Pawan
Nomor Proyek: 202008-2511-2755-2991-692 Kab/Kota. Kab. Ketapang Provinsi
Kalimantan Barat

Nama Usaha : -

4 Bupati Kab. Ketapang Provinsi KBLI: 46638 - PERDAGANGAN BESAR Jl. WR. Supratman
Kalimantan Barat BERBAGAI MACAM MATERIAL Kel. Kauman Kec. Benua Kayong
BANGUNAN Kab/Kota. Kab. Ketapang Provinsi
Nomor Proyek: 201912-3103-1010-1646-057 Kalimantan Barat

Nama Usaha : -

5 Bupati Kab. Ketapang Provinsi KBLI: 46638 - PERDAGANGAN BESAR JL. LINGKAR KOTA
Kalimantan Barat BERBAGAI MACAM MATERIAL Kel. Suka Harja Kec. Delta Pawan
BANGUNAN Kab/Kota. Kab. Ketapang Provinsi
Nomor Proyek: 202007-0211-2946-1989-257 Kalimantan Barat

Nama Usaha : -

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 15 Februari 2019

Perubahan ke -12 Tanggal : 7 Mei 2021

Dicetak tanggal : 07 Mei 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Izin Komersial/Operasional

Berdasarkan ketentuan Pasal 39 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri, Pimpinan
Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Komersial/Operasional
yang belum memenuhi komitmen kepada :

Nama Usaha : PT MEGA KOKOH GEMILANG

Nomor Induk Berusaha : 9120209251956
Alamat Perusahaan : JALAN WR.SUPRATMAN
Lokasi Usaha
a. Alamat : Jl. Lingkar Kota
b. Desa/Kelurahan : Suka Harja
c. Kecamatan : Delta Pawan
d. Kabupaten/Kota : Kab. Ketapang
e. Provinsi : Kalimantan Barat

Komitmen izin komersial atau operasional yang harus diperoleh oleh pelaku usaha adalah

1. Tanda Daftar Gudang

Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan komersial atau operasional setelah pelaku usaha
menyelesaikan komitmen sebagaimana dimaksud sesuai peraturan perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 7 Mei 2021

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 07 Mei 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LOKASI
Lembaga OSS Berdasarkan ketentuan Pasal 19 dan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama menteri, pimpinan
lembaga, gubernur, atau bupati/wali kota menerbitkan Izin Lokasi kepada:

Nama Usaha : PT MEGA KOKOH GEMILANG

Nomor Induk Berusaha : 9120209251956

Lokasi Yang Disetujui

a. Alamat : Jl. Lingkar Kota

b. Desa/Kelurahan : Suka Harja

c. Kecamatan : Delta Pawan

d. Kabupaten/Kota : Kab. Ketapang

e. Provinsi : Kalimantan Barat

f. Luas Lahan : 5820 M²

g. Rencana Kegiatan : PERGUDANGAN DAN PENYIMPANAN

h. Koordinat Geografis : -1.482510,109.591306

Berdasarkan Pasal 33 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018, Izin Lokasi telah berlaku efektif secara
otomatis.

Ketentuan :

1. Izin Lokasi diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal penerbitan Izin Lokasi berlaku efektif;
2. Pelaku usaha wajib menyampaikan Peta Izin Lokasi yang menunjukkan letak, luas dan bentuk bidang rencana lokasi kegiatan usaha yang
dimohon kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan Kantor Pertanahan setempat;
3. Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan perolehan tanah sesuai dengan lokasi yang ditunjuk dalam Peta Izin Lokasi;
4. Dalam hal akan menggunakan atau memanfaatkan tanah yang telah diperoleh sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Pelaku Usaha wajib
memenuhi ketentuan dan syarat penggunaan dan pemanfaatan tanah sesuai dengan arahan rencana tata ruang;
5. Pemegang Izin Lokasi wajib melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Kantor Pertanahan setempat mengenai perolehan tanah
yang sudah dilaksanakan berdasarkan Izin Lokasi dan pelaksanaan penggunaan dan pemanfaatan tanah tersebut;
6. Pemegang Izin Lokasi wajib mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
7. Lembaga OSS dapat membatalkan Izin Lokasi atas usulan Pemerintah Daerah dan Kantor Pertanahan;
8. Izin Lokasi ini bukan merupakan pemberian hak atas tanah dan diberikan untuk mengurus perizinan selanjutnya pada instansi yang
berwenang.
9. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 7 Mei 2021 Oleh : Bupati Kab. Ketapang

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 07 Mei 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PT. MEGA KOKOH GEMILANG
Jl. WR. Supratman, Kelurahan Kauman, Kec. Benua Kayong,
Kabupaten Ketapang, Provinsi Kalimantan Barat

TANDA TERIMA DOKUMEN

TELAH DITERIMA DARI :

BERUPA :

NOMOR JUMLAH
NO NAMA BERKAS
SURAT

SURAT PERMOHONAN PENAPISAN

17/DIR-
1 JENIS DOKUMEN LINGKUNGAN 1 RANGKAP
MKG/VIII/2021
HIDUP

DITERIMA OLEH
INSTANSI : DINAS PERUMAHAN RAKYAT KAWASAN PERMUKIMAN
DAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN KETAPANG
UNTUK KEPERLUAN : PERMOHONAN PENAPISAN JENIS DOKUMEN
LINGKUNGAN HIDUP

Ketapang, Agustus 2021

PENERIMA PENGIRIM

( ……………..…………. ) (………………………….)