SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : MAULANA MAHDI
Tempat, Tanggal Lahir : 25 Mei 1986
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3215192510880003
No. Telepon : +6281389869221
Email : maulanamahdi.apensi@gmail.com
Alamat : Dusun Krajan II, Desa/Kelurahan Kedawung, Kec.
Lemahabang, Kab. Karawang, Provinsi Jawa Barat
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT CAHAYA DINAR SUCCES
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Karawang, 6 Juli 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(MAULANA MAHDI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Dusun Krajan II, Desa/Kelurahan Kedawung, Konstruksi Bangunan Sipil

1 Kec. Lemahabang, Kab. Karawang, Provinsi 9 M² 42102 Jembatan, Jalan Layang, Fly
Jawa Barat Over, dan Underpass

Dusun Krajan II, Desa/Kelurahan Kedawung,

2 Kec. Lemahabang, Kab. Karawang, Provinsi 9 M² 41011 Konstruksi Gedung Hunian
Jawa Barat

Dusun Krajan II, Desa/Kelurahan Kedawung,

Perdagangan Besar Obat
3 Kec. Lemahabang, Kab. Karawang, Provinsi 9 M² 46441
Farmasi Untuk Manusia
Jawa Barat

Dusun Krajan II, Desa/Kelurahan Kedawung,

Konstruksi Gedung
4 Kec. Lemahabang, Kab. Karawang, Provinsi 9 M² 41012
Perkantoran
Jawa Barat

Dusun Krajan II, Desa/Kelurahan Kedawung, Perdagangan Besar Bahan

5 Kec. Lemahabang, Kab. Karawang, Provinsi 9 M² 46610 Bakar Padat, Cair Dan Gas
Jawa Barat Dan Produk YBDI

Dusun Krajan II, Desa/Kelurahan Kedawung,

6 Kec. Lemahabang, Kab. Karawang, Provinsi 9 M² 86105 Aktivitas Klinik Swasta
Jawa Barat