PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120205753103

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:
1. Nama Pelaku Usaha : CV NANDA GEMILANG
2. Alamat Kantor : JALAN KUBAH, LK V, Desa/Kelurahan Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi Sumatera Utara, Kode
Pos: 21344
No. Telepon 82272047826
Email : lelo.hasibuan@yahoo.co.id
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan UsahaIndonesia : Lihat Lampiran ( KBLI )
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses kepabeanan,
pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajib
Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap memperhatikan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 30 Juli 2019

Perubahan ke-3 , tanggal: 14 Maret 2022

Menteri Investasi/

Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 17 Maret 2022

Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam
sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.

Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE Data
lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN

NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120205753103

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha yang Telah Memiliki Izin Usaha (Diterbitkan oleh Sistem OSS sebelum implementasi Undang-

Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja)

Kode
No. KBLI* Judul KBLI* Lokasi Usaha Perizinan Berusaha

1 14120 PENJAHITAN DAN JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
PEMBUATAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
PAKAIAN SESUAI Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi
PESANAN Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

KONSTRUKSI Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
2 41011 GEDUNG TEMPAT Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
TINGGAL Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

KONSTRUKSI Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
3 41012 GEDUNG Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
PERKANTORAN Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

KONSTRUKSI Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
4 41016 GEDUNG Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
PENDIDIKAN Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

KONSTRUKSI Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
5 42112 JEMBATAN DAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
JALAN LAYANG Sumatera Utara

KONSTRUKSI
BANGUNAN
PENGOLAHAN,
PENYALURAN JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan
DAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
6 42212 NIB dan Izin Usaha
PENAMPUNGAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi
AIR MINUM, AIR Sumatera Utara
LIMBAH DAN
DRAINASE

PEMASANGAN
BANGUNAN
PRAFABRIKASI
UNTUK
JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan
KONSTRUKSI
Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
JARINGAN
7 42220 Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam
sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.

Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE Data
lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 SALURAN Sumatera Utara
IRIGASI,
KOMUNIKASI DAN
LIMBAH

KONSTRUKSI
BANGUNAN JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan
PRASARANA Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
8 42911 NIB dan Izin Usaha
SUMBER DAYA Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi
AIR Sumatera Utara

KONSTRUKSI JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

BANGUNAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
9 42913 PELABUHAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
PERIKANAN Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

KONSTRUKSI Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
10 42919 BANGUNAN SIPIL Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
LAINNYA YTDL Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

PERDAGANGAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
11 46411 Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
BESAR TEKSTIL
Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

PERDAGANGAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
12 46495 BESAR ALAT Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
OLAHRAGA Sumatera Utara

PERDAGANGAN
BESAR JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan
KOMPUTER DAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
13 46511 NIB dan Izin Usaha
PERLENGKAPAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi
KOMPUTER Sumatera Utara

PERDAGANGAN
BESAR MESIN, JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan
PERALATAN DAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
14 46530 NIB dan Izin Usaha
PERLENGKAPAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi
PERTANIAN Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

PERDAGANGAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
15 47215 ECERAN HASIL Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
PERIKANAN Sumatera Utara

PERDAGANGAN
ECERAN KHUSUS
KARPET, JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan
PERMADANI DAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
16 47530 NIB dan Izin Usaha
PENUTUP Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi
DINDING DAN Sumatera Utara
LANTAI DI TOKO

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

KONSTRUKSI Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
17 41019 GEDUNG Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
LAINNYA Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

KONSTRUKSI Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
18 41015 GEDUNG Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
KESEHATAN Sumatera Utara

JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

PERDAGANGAN
Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
BESAR HASIL
19 46206 NIB dan Izin Usaha
Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS,
yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.

Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui
sistem OSS menggunakan hak akses.

PERIKANAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi

Sumatera Utara

PERDAGANGAN
BESAR ALAT JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan
LABORATORIUM, Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
20 46693 NIB dan Izin Usaha
FARMASI DAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi
KEDOKTERAN Sumatera Utara

PERDAGANGAN JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

BESAR BERBAGAI Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
21 46638 MACAM Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
MATERIAL Sumatera Utara
BANGUNAN

PERDAGANGAN JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

BESAR ALAT Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
22 46421 TULIS DAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
GAMBAR Sumatera Utara

PERDAGANGAN JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

ECERAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
23 47591 FURNITUR Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
Sumatera Utara

PERDAGANGAN JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan

ECERAN KOPI, Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
24 47243 GULA PASIR Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi NIB dan Izin Usaha
DAN GULA Sumatera Utara
MERAH

REPARASI
PERALATAN
RUMAH
25 95220 TANGGA DAN JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
PERALATAN Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang
RUMAH DAN Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi
KEBUN Sumatera Utara

* Mengacu kepada Peraturan Kepala BPS No.19 tahun 2017

Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS,
yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.

Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh BSrE Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui
sistem OSS menggunakan hak akses.
B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko Perizinan Berusaha
Jenis Legalitas
1 41011 Konstruksi JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang kegiatan usaha
Hunian Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
Sumatera Utara Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 21311 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
2 41016 Konstruksi JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang kegiatan usaha
Pendidikan Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
Sumatera Utara Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 21311 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
3 41019 Konstruksi JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang kegiatan usaha
Lainnya Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
Sumatera Utara Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 21311 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
4 41015 Konstruksi JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang kegiatan usaha
Kesehatan Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
Sumatera Utara Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 21311 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
5 41012 Konstruksi JL. KUBAH LK. V, Desa/Kelurahan Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Gedung Keramat Kubah, Kec. Sei Tualang kegiatan usaha
Perkantoran Raso, Kota Tanjung Balai, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi
tanggung jawab Pelaku Usaha.

Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE Data
lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Sumatera Utara Standar kegiatan usaha

Kode Pos: 21311 belum
terverifikasi

Sertifikat
Standar
 telah Untuk operasional
terverifikasi dan/atau komersial
kegiatan usaha
1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga ( K/L ).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerahterkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi
tanggung jawab Pelaku Usaha.

Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE Data
lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.